Úraz elektrickým proudem

- zasažení el.proudem je obvykle známo jako makrošok. Nastává průchodem proudu srdcem, ačkoliv není přímý el.kontakt se srdcem. Makrošok nastává přímým průchodem proudu srdeč.svalem. Vodičem může být monitorovací katetr naplněný fyziolog.roztokem nebo elektroda pacemakeru. Etiopatog: Závažnost postižení závisí na : 1) druhu, intenzitě a napětí proudu. 2) době průchodu proudu. 3) tkáních, kterými proud prošel. 4) na dalších individuálních vlastnostech postižené osoby. Náchylnější jsou alkoholici, lidé s aterosklerozou, lidé s tenkou mastnou kůží (vlhká, zpocená kůže výrazně snižuje odpor). Účinek el.proudu: zahřívání tkání vedoucí k popálení, depolarizace aktivních bb. (fibrilace komor). Jestliže proud prochází přímo srdcem nebo mozkem, může nastat bezprostřední smrt fibrilací komor nebo apnoí. Intenzita el.proudu výrazně rozhoduje o ohrožení života: stejnosměrný proud začíná ohrožovat na životě při intenzitě 200-250 mA, střídavý již při 70 mA. Nejnebezpečnější jsou proudy o frekvenci 30-150 Hz. Nižší voltáže (méně než 220 V) inklinují k fibrilaci komor, vysoké k zástavě dechu (nad 1000 V), střední k obojímu (200-1000 V). Proud o napětí 50 V již může být pro život nebezpečný. KO: závisí na intenzitě proudu a vodivosti: 1) popáleniny měkkých částí (nejčastěji). 2) po dobu kontaktu s proudem spastické svalové kontrakce. 3) bezvědomí a komorová fibrilace (nejč.při úrazu nízkým napětím) nebo zástava dechu (nejč.při vysokém napětí). 4) velmi často poranění způsobené pádem (zlomeniny kostí). 5) pošk.očí (katarakta), hlavně při úrazu vysokým napětím. 6) někdy distorze (hl.ramenních kloubů) a zlomeniny obratlů následkem svalových kontrakcí. 7) zasažení bleskem způsobuje popáleniny, koma a dochází k zástavě dechu. Ter: 1) neodkladná opatření: zasaženého ihned odstranit z elektrického okruhu, zachránce musí být chráněn (gumové rukavice, dřevo, lano, příp.přetnout odkrytý drát sekyrou s dřevěnou rukojetí). Jestliže postižený nedýchá a není hmatný puls, nutno zahájit resuscitaci. Podle možností včasná intubace, defibrilace, inhalace O2. Při postižení bleskem kóma trvá několik minut až dnů. Nutná promptní kardiovask.resusc., ve které pokračujeme tak dlouho, dokud nejsou evidentní známky mozkové smrti. Ošetříme popáleniny. 2) nemocniční opatření: pac.musí být sledován s ohledem na možnost šoku, náhlé srdeční dilatace, sekundárního krvácení, acidózy a myoglobinurie. Prognóza: nejčastější příčina komplikací u těch, kteří přežijí zasažení proudem, jsou systémové infekce.

Diff.dg:

odlišit působení faktorů zevního prostředí od dalších příčin hypotermie, kterými jsou intoxikace, mozkové trauma, cévní mozk.příhody, hypotyreoza. Ter: pacienta přemístit z chladného prostředí a zabalit do přikrývek, podat infúzi fyziolog.roztoku. Defibrilujeme, jestliže se na EKG objeví fibrilace komor. O defibrilaci se můžeme pokusit ne více než 1-2 x, protože tento rytmus může být refrakterní na el.výboj. Jestliže defibrilace selže, zahájíme kardiopulm.resuscitaci a pacienta zahříváme. Můžeme zkusit bretylium. Resuscitace by neměla být ukončena, dokud se pac.nezahřeje na 32 OC. Podáváme zahřátý vzduch nebo O2. Pokračujeme v zahřívání s cílem zvýšit teplotu o 0.5-1.0 OC za hodinu. Podáváme i.v.roztoky zahřáté na 40 OC, doporučuje se přidávat do infúzí thiamin 100 mg a jiné vitamíny. Účinná je koupel v teplé vodě o teplotě 40-42 OC nebo aplikace ohřívacích vaků na axilární skelet. Pacienti s těžkou hypotermií (rektálně méně než 32 OC) vyžadují intenzivnější ohřívání: DIALÝZA – peritoneální – opakovaně 2 l roztoku bez kalia o teplotě 43 OC, intervaly mezi výměnami 10-12 min, pokud se rektální teplota nezvýší nad 35 OC. Hemodialýza ohřívá rychleji, ale je spojena s větším rizikem komplikací. ŽALUDEČNÍ LAVÁŽ TEPLÝMI ROZTOKY – jestliže je přítomno zvracení, musí být zajištěny dých.cesty endotracheál.intubací. MEDIASTINÁLNÍ LAVÁŽ TEPLÝMI ROZTOKY – vyžaduje torakotomii a užívá se v případě srdeč.zástavy, kdy mimotělní oběh není dostupný. MIMOTĚLNÍ OBĚH SE ZAHŘÍVÁNÍM KRVE – vyžaduje značný chirurg.výkon a vybavení. Léky používáme s velkou opatrností, protože hypotermie prolonguje jejich působení. Bikarbonát – užíváme ke korekci acidózy – nutno provést korekci hodnot vzhledem k teplotě: pH upravíme přičtením 0.15 na každý 1 OC hypotermie, pO2 a pCO2 upravíme odečtením přibližně 5 % na 1 OC hypotermie. Dopamin – je lékem volby při těžké hypotenzi, zahajuje se 2-5 g / kg / min. Antibiotika – nemají se podávat profylakticky. Kortikoidy – aplikujeme pouze tam, kde máme podezření na insuficienci nadledvin. Tyroxin – jen u pac.s hypotyreozou. Prognóza: při správné terapii přežívá více než 75 % jinak zdravých lidí. Riziko aspirační pneumonie je větší u komatózních stavů. Prognóza je horší při přidružených chrorobách a opožděné terapii.

KO:

vitální známky – snížená teplota, hypotenze, bradykardie, iniciální ventilace následována hypoventilací. Kardiální systém – pokles srdeč.výdeje (při poklesu na 31 OC dosahuje 70% normy), snížení srdeč.frekvence (deprese SA a AV uzlu). EKG změny: nejcharakterističtější Osbornovy vlny (rozšíření QRS komplexu a deflexe bodu J), prodloužení PQ, QRS a QT intervalu, nespecifické změny ST segmentu a vlny T. Arytmie (sinusová bradykardie, fibrilace a flutter síní při teplotě pod 30 OC a fibrilace komor pod 26 OC). CNS – při teplotě tělesného jádra 32 OC poruchy mentálních fcí (zmatenost, otupělost), ataktická chůze, roztřesená řeč, hluboké šlachové reflexy jsou normální nebo zvýšené. Při teplotě 30 OC oblenění pupilárního reflexu, snížení svalové pohyblivosti, dysatrie nedo dokonce stupor. Při teplotě pod 26 OC koma, oblenění nebo nepřítomnost pupilárního reflexu, snížení hlubokých svalových šlachových reflexů. Plíce – respirační deprese, zvýšená sekrece, aspirační pneumonie. Ledviny – snížení prokrvení ledvin, snížení glomerulární filtrace, sníž.tubulár.resorpce Na, Cl a glukozy (natriuréza a glykosurie) a vody (chladová duréza vedoucí k depleci vody). Oligurie poukazuje na komplikovanou hypovolémii, akutní tubulár.nekrozu, rabdomyolýzu nebo předávkování léky. GIT – dilatace žaludku, žaludeční eroze, paralytický ileus, snížený průtok krve splanchnickou oblastí. Krev – pokles krev.objemu, zvýš.krevní viskozity, trombembolie, posun disociační křivky hemoglobinu doleva. Laboratorní výsledky – snížení metabolismu, smíšená respirační a metaboplická acidóza, hyperglykémie, zvýšení amyláz v séru

Poškození chladem

Omrzliny = místní i celkové patologické změny, které vznikly působením velmi nízké teploty na živou tkáň. Klasifikují se do stupňů podobně jako popáleniny, i 1.pomoc je obdobná. Podchlazení = snížení centrální tělesné teploty pod 35 OC, podchlazení by mělo být léčeno jako naléhavá příhoda, zvláště klesne-li těles.teplota pod 32 OC. Etiologie: jsou 2 okolnosti vedoucí k náhlé hypotermii: 1) expozice nadměrnému chladu u jinak zdravých lidí. 2) expo menšímu chladu u lidí predisponujících k hypotermii: A) pokročilý věk. B) metabolické poruchy: hypotyreoza, hypoglykémie, hypopituitarismus, nedostatečnost nadledvin, renální insuficience. C) postižení CNS: tumor, Wernickeho encefalopatie, cerebrovaskulární post., trauma hlavy, vysoká transverzální míšní léze, Parkinsonova choroba. D) léky: alkohol, barbituráty, fenothiaziny, celková anestetika. E) rozsáhlé kožní choroby. F) sepse.

Poškození teplem v nemocniční neodkladné péči

1) terapie krystaloidy a koloidy se provádí podle formulí: Evansova formule – poměr koloidů a krystaloidů 1:1. Výpočet koloidů: hmotnost v kg x % popáleniny x 1 ml, k tomu se podá 2000 ml 5% glukozy na 24 hod. Brookova formule – koloidy: hmotnost v kg x % popáleniny x 0.5 ml. Krystaloidy: hmotnost v kg x % popáleniny x 1.5 ml. K tomu se přidá 2000 ml 5 % glukozy na 24 hod. Pro obě formule platí, že vypočtené množství koloidů, elektrolytů a glukozy se podává během 24 hod., a to tak, že 50% se podá během prvních 8 hod.a dalších 25% v osmihodinových intervalech. Polovina vypočteného množství tekutin na prvních 24 hod.se podá v druhých 24 hod., a to polovina množství koloidů a elektrolytů a stejné množství glukozy. Formule platí u popálenin do maximálního rozsahu 50% povrchu těla. Jestliže je ale rozsah popáleniny větší, kalkuluje se jen s 50%. Orientační filipínské pravidlo: slouží pro rychlou orientaci při masových popáleninách (platí jen pro dospělé): rozsah ppáleniny v % se násobí 100 a obdrží se množsvtí tekutin k léčení v prvých 8 hod.po popálení, přičemž se podá 1/3 ve formě koloidů a 2/3 ve formě krystaloidů. K tomu se přidá 1000 ml 5% glukozy. Stejné množství se podá v dalších 16 hod. Parklandova formule: (nejvíce užívaná v USA) – podává se 3-5 ml Ringerova laktátu na kg hmotnosti a na každé % popáleného povrchu. Toto množství se podá během prvních 24 hod., 1/2 celého množství se podá během prvních 8 hod., druhá ve zbývajících 16 hod. Dále se podá 0.3-0.5 ml na kg hmotnosti a procento popál.povrchu koloidního roztoku během prvních 8 hod., následujících 16 hod.se podává 5% glukoza v množství, které je dostatečné k udržení patřičného množství moči (tj.u dospělých 30-50 ml / h., u dětí 1 ml / kg hmotnosti). 2) kortikoidy: většinou se nedoporučují pro možnou imunosupresi. 3) prevence Curlingova vředu: antacida, Cimetidine (pozor u starších lidí – vyvolává leukopenii a zmatenost). 4) antibiotika: celkové profylaktické podávání ATB není obvykle doporučováno. Účinek je problematický, navíc mohou podpořit selekci rezistentních kmenů. 5) v indikovaných případech zajistíme průchodnost dých.cest, oxygenoterapii, popř.umělou plic.ventilaci, a kanylujeme 2 žíly k aplikaci a převodu tekutin. Zavedeme permanentní katetr do moč.měchýře.

Věk pacienta a jeho zdravot.stav: podstatně ovlivňuje prognózu, nejrizikovější je věk pod 30 měsíců a nad 50 let. Závažnou komplikací je srdeční, ledvinové, jaterní a metabolické poruchy. Hojení u diabetiků je pomalejší a hrozí dekompenzace diabetu. První pomoc: 1) zastavit působení tepla, při popálení el.proudem zastavíme průchod proudu, hoří-li oděv, je třeba jej uhasit nejlépe látkou (raději než vodou), při opaření stahujeme oděv. Při popálení asfaltem nebo pryskyřicemi co nejdříve chladíme ulpívající hmotu a její odstranění provádíme až na místě definitivního ošetření. Při poleptání zásadami nebo kyselinami je třeba okamžité oplachování tekoucí vodou (je možné neutralizovat příslušným roztokem, ale oplach.vodou stačí). Vydatné oplachování se má provádět nejméně 1/2 hod. Při popálení rukou sejmout prsteny, náramky, z postižených uší náušnice. Připečené části oděvu se nestrhávají, jen obstřihnou. 2) pacienta uložit, vynést z horka a kouře do klidu a vždy podložíme. Rozsáhle popálený nesmí chodit. 3) přikrýt pokrývkami k zajištění před prochladnutím, ale nikdy nevystavujeme působení zevního tepla. 4) chránit popálené plochy před znečištěním. Nedotýkáme se ran rukama, chráníme ústa a nos rouškou. Popálené plochy se kryjí sterilními obvazy, nikdy se nedávají masti nebo zásypy. Trup a končetiny se balí do čistých prostěradel nebo ručníků a zajistí se špendlíkem. Při nerozsáhlém popálení, hlavně na končetinám nebo v obličeji, je výhodné okamžité ochlazování ledovými obklady. Rychlé ochlazování popálených ploch vede ke snížení bolesti, omezení otoku a hloubky postižení. Končetiny lze ponořit do nádoby s kostkami ledu nebo z této vody opakovaně přikládat obklady. Pro transport lze přiložit přes obvaz na plochu igelitové sáčky s ledem a vodou a zajistit obinadlem. Ochlazování se má provádět co nejdříve po úrazu = 2-3 hodiny, pokud přináší subjektivní úlevu. 5) podat tekutiny v malách množstvích – minerální vodu, čaj, mléko, pokud pac.nezvrací, ale ne více než 15 ml za 15 min. 6) zajistit transport k definitivnímu ošetření na chirurgické, resp.popáleninové oddělení. Lékařská 1.pomoc: speciální ošetření je při poleptání HCl, kdy se injikuje subkutánně do hloubky 0.5 ml 10% calcium gluconicum. Pacient s velkou bolestí, zvláště u 2.stupně, potřebuje aplikaci analgetika, příp.opiátu, a to i.v., nikdy ne s.c. nebo i.m.

Poškození teplem v přednemocniční péči

Popáleniny = místní i celkové patologické změny, které vznikly působením vysoké teploty na živou tkáň. Rozsah popálenin: je hlavním kritériem závažnosti poranění. Určuje se rychle podle pravidla devíti: hlava a krk = 9%, HK = 9%, DK = 2 x 9%, přední část trupu = 2 x 9%, zadní část trupu = 2 x 9%, perineum = 1%. Každé popálení, které zaujímá více než 10% u dětí a 15% povrchu dospělých, je ohroženo vznikem popáleninového šoku. Popáleninový šok je výsledkem komplikovaných patofyziolog. dějů, které vycházejí z popáleniny. Dochází k velkým ztrátám bílkovin, krev.plazmy a krystaloidů nejen povrchem, ale i do mezibuněč.prostorů. Vede to k hemokoncentraci a snížení plazmatického volumu. Krev.cirkulace se zhoršuje, tkáně trpí nedostatkem O2 a kumulují se kyselé produkty. Klesá diuréza a celkový stav se ireverzibilně hroutí. Hloubka popálení: klasifikuje se 4 stupni: 1.stupeň – erytém, kůže je zarudlá, silně pálí, hojí se do 3-6 dnů, zbývá hyperpigmentace. 2.stupeň – vyznačuje se tvorbou puchýřů, jejich kryt je tenký, hojí se zcela bez následků během 10-12 dnů. Hlubší popálení 2.stupně je závažnější, snadno se infekcí nebo nevhodným léčením prohlubuje ve třetí stupeň. Hojí se za 3-5 týdnů, často s jizvami. 3.stupeň – pošk.kůže v celé tloušťce. Barva je bělavě našedlá až hnědočerná, kůže je suchá, tvrdá, nebolestivá, studená a necitlivá. Hojení trvá až několik měsíců a končí vždy jizvou, pokud se včas netransplantuje. 4.stupeň – popálení kůže v celé tloušťce i s tukem, svalstvem a kostí. Příčina úrazu: příčina a mechanismus úrazu napomáhají k určení typu a hloubky popáleniny. Popálení el.proudem, hořením a plamenem způsobují obvykle ztrátu kůže v plné tloušťce, opařeniny jsou povrchnější. Lokalizace popálení: určuje závažnost popálení v tomto pořadí: ruce, obličej, nohy, perineum, trup a končetiny.

Opatření 1.pomoci

na místě neštěstí: 1) provedeme rychlou orientaci a situaci na místě se zaměřením na charakter lokality (přístupové cesty, terén), ohraničení prostoru výskytu zraněných za účelem předejití dalším poraněním (hromadné srážky vozidel, vypnutí plynu). 2) rozdělit provádění úkonů 1.pomoci, nedopustit neorganizovanost, která snižuje účinnost 1.pomoci a zmatečné jednání prohlubuje psychic.stav poraněných. 3) v co nejkratší době provést hlášení o neštěstí – hlášení musí být stručné a výstižné s uvedením event.přístupových cest. Ohlašuje se: dispečinku RZP příslušné obl, policii, hasičům. 4) po provedení organizačních opatření zahájíme vlastní akci poskytování zdravotnické 1.pomoci, jehož hlav.úkolem je provést třídění: 1) třídění podle potřeby 1.pomoci: bezvědomí s poruchou dechu (neodkladná resuscitace)  větší krvácení (stavění krvácení)  šok (protišoková opatření)  ostatní život přímo neohrožující poranění. 2) třídění odsunové podle naléhavosti další zdravotn.pomoci. Rozlišujeme 4 zákl.kategorie: A) první kategorie odsunu – těžká vnitřní a zevní krvácení, zástava srdeční a tamponáda perikardu, obstrukce dých.cest, pneumotorax otevřený, přetlakový, hemotorax, sy.nitrolební hypertenze. B) druhá kateg.zahrnuje stavy, při nichž hrozí vznik šoku: poranění břicha, otevřená poranění kostí a kloubů, rozsáhlá poranění měkkých tkání, úrazová amputace, poranění očí a obličeje, poranění hlavy, mozku, zavřené zlomeniny a vymknutí. C) třetí kat.zahrnuje všechna poranění, která po ošetření na místě neohrožují poškozeného na životě event.zhoršením zdravot.stavu. Proto po ošetření na místě zústávají a odsunují se až po ukončení transportu zraněných náležejících do 1.a 2.kateg. D) čtvrtá kat.je označením pro skupinu nemocných s těžkými kombinovanými zraněními, jejichž šance na přežití je velmi malá. Poskytování 1.pomoci se tu uskutečňuje po po zajištění 1.a 2.skupiny. Následuje léčení šoku a další opatření nezbytné zdrav.péče o poranění 4.kateg.

Hromadná neštěstí, medicína katastrof

Hromadný úraz je definován jako situace, při které dojde na urč.místě ke vzniku takového počtu poraněných s potřebou okamžité zdravotnické pomoci, že se objeví výrazná disproporce mezi počtem poraněných a možnostmizdravotnické služby. Tyto disproporce se netýkají pouze počtu zraněných, ale i zejména vážnosti poranění – proto již výskyt 3 zraněných bývá zahrnován do pojmu hromadný úraz. Jinak se většinou za hrom.úraz považuje poranění více než 10 lidí. Katastrofa předpokládá vznik většího počtu zraněných působením přírodních sil (zemětřesení, laviny, bouře, extrémní teploty) i když příčinou katastrof mohou být i výsledky lidské činnosti (výbuchy, úniky toxických látek, válka). Hlavním úkolem 1.pomoci při vzniku hromadných úrazů je hlavně snaha omezit možné následky již přítomných škod na zdraví a zabránit vzniku druhotných poškození. Proti běžným zvyklostem první pomoci tu na první místo stavíme otázky organizační, teprve poté vyvstávají úkoly vlastní 1.pomoci.

POLYTRAUMA V NEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI

Sekundární zhodnocení: po stabilizaci vitálních fcí. 1) podrobná prohlídka nemocného od hlavy až k patě. 2) močová cévka. 3) žaludeční sonda. 4) zobrazovací metody: RTG hrudníku, UZ břicha a hrudníku, CT mozku...5) laboratorní vyš.: krevní skupina, KO, minerály (Na, K, Cl), glykémie, zákl. hemokoagul. vyš., moč chem., krevní plyny...Definitivní ošetření: veškeré speciální diagnostické a terapeutické postupy definitivního ošetření poranění. Pořadí operačních výkonů: 1) závažné krvácení do hrudníku nebo tamponáda. 2) závažné břišní krvácení. 3) krvácení při poranění pánve. 4) krvácení z končetin. 5) nitrolební poranění. 6) poranění míchy. Časné chir. ošetření: profylaxe tetanu, časná tracheotomie (poranění hlavy a obličeje, předpokládaná dlouhodobá UPV), punkční jejunostomie pro enterální výživu, čsná fixace zlomenin, časná excize a vyčištění ran. Intenzivní péče u polytraumat: myslet na možnost postižení krční páteře, prověřit stávající katétry a dreny, získat informace, systematicky vyšetřit celého pacienta, neurologické urologické... konzilium, systematická dokumentace. Hlavní složky intenzivní péče: 1) udržování průchodnosti dých. cest. 2) udržování stabilního krevního oběhu. 3) zajištění metabolismu a eliminace z pohledu fce ledvin, jater, GIT, endokrinních fcí. 4) zajištění a udržování. 5) obranyschopnosti (ošetření ran a drenů, prevence a léčba infekce, posílení imunity. 6) specifická diagnostická a léčebná opatření pro jednotlivé poraněné orgány

POLYTRAUMA V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI

trauma = náhlé fyzické poškození mechanickou, fyzickou, chem., tepelnou a jinou energií, jejíž rozsah překračuje odolnost těla. Polytrauma = současné poranění nejméně dvou tělesných systémů, z nichž postižení alespoň jednoho z nich nebo jejich kombinace ohrožují základní životní fce. Příčiny úrazů: v dopravě, pracovní úrazy, násilí, sportovní úrazy, úrazy v domácnosti. Klasifikace: MECHANICKÉ – pronikající, tupé (vysoké rychlosti, malé rychlosti), kombinované. TEPELNÉ – popáleniny, omrzliny, přehřátí, podchlazení. TLAKOVÉ – přetlakové, dekompresní. CHEMICKÉ. RADIAČNÍ. TONUTÍ.
Trauma protokol: dostupnost, rychlost a kvalita poskytované péče! Stanovení základních priorit, v popředí stojí včasná detekce ohrožených vitálních fcí a následná opatření k jejich obnovení a podpoře. Aplikace standardních postupů = trauma protokolů. Struktura: 1) krátké celkové zhodnocení (zrakem – zřejmá poranění, stručná anamnéza). 2) primární zhodnocení A = airway control (zajištění průchodnosti dých cest) B = breathing (adekvátní ventilace C = circulation (kontrola oběhu a krvácení) D = disability (neurolog. stav) E = exposure (úplné obnažení nemocného). 3) resuscitace. V nemocnici: 4)sekundární zhodnocení 5) definitivní ošetření. Ad 2: Praktický postup: 1) kontrola a zajištění dých. cest. 2) zajištění adekvátní ventilace (saturace nejméně 95%). 3) kontrola a zajištění adekvátního přístupu do krev. řečiště (minimálně 2 perif. kanyly). 4) infuzní terapie: u oběhově stabilních aplikujeme krystaloidní roztoky do vyloučení dutinového poranění + korigujeme krevní ztráty při známkách hypovolemie – 2000 ml jako bolus. 5) kontrola zdroje krvácení. Úkoly přednem. neodkladné péče: 1) dosáhnout pac. co nejdříve. 2) zajistit podmínky pro jeho vyš. a ošetření na místě. 3) pohotové posouzení klin. stavu. 4) rychlé rozhodnutí o závažnosti a prioritách. 5) nejnutnější stabilizace základních životních fcí v rámci možností. 6) zahájit léčbu šoku. 7) cíleně podat analgosedaci, je-li nutná. 8) zajistit co nejdříve a co nejšetrněji transport. 9) podat vysílačkou do trauma centra co nejpřesnější zprávu. 10) předat polytraumatizovaného pac. připravenému týmu v nemocnici. 11) uzavřít dokumentaci. 12) splnit oznamovací povinnost

DISSEKUJÍCÍ ANEURYSMA AORTY

= stav, při kterém dochází v důsledku intramurálního pronikání krve k rozštěpení aortální stěny, tunel proniká intimou a medií. Příčiny: trauma, ateroskleroza, HT, idiopatická cystická medionekroza, Marfanový syndrom, iatrogenní příčina. Kanál může být segmentální nebo kompletně postihuje celou aortu -> odchlípená intima zužuje odstupy aortálních větví -> ischemie. Kanál může znovu perforovat do aorty = reentry (méně často) X většina končí perforací. Častější je disekce hrudní aorty. Klin.: 1) bolest (náhlá, prudká, na hrudníku, nereaguje na léčbu pro ischemii myokardu. 2) systolický a diastolický šelest nad aortou. 3) postižení CNS, vymizení pulsací na HK a DK, oligurie až anurie. 4) šokový stav (náhle vzniklá hypovolemie při ruptuře aorty -> krvácení do pleurál. dutiny, tamponáda => smrt X může proběhnout asymptomaticky. Vyš.: RTG srdce a plic (rozšíření stínu horního mediastina), ECHO, CT, MR. Ter.: 1)chirurg. intrvence – zrušení vtoku krve do nesprávného kanálu, řešením je resekce postiženého úseku a náhrada protézou 2)konzervativní léčba – vždy při podezření na aortální disekci. Snížení systémového tlaku antihypertenzivy a snížení kontraktility myokardu. Terapie probíhá do stnovení Dg. Prognóza: patří mezi nejzávažnější onem. KVS. DO 48 hod od vzniku příznaků umírá 50% nemocných

EPENNÁ EMBOLIE, AKUTNÍ FLEBOTROMBÓZA

TEPENNÁ EMBOLIE - akutní tepenný uzávěr vznikne z 80% na podkladě embolie (trombembolie, ostatní vzácné). Pod akutním uzávěrem docháí k prudkému poklesu TK (více systol.), nad uzávěrem k mírnému tlakovému zvýšení (opět více systol.) -> tlaková diference vedoucí k fční dilataci kolaterál. Osud tkáně závisí na schopnostech preformovaného bočního oběhu a na možnostech kompenzace. ZDROJ: nejčastěji levé srdce (fibrilace, chlopení vady, endokarditidy, po IM a u ameuryzmat) anebo aorta. Ter.: včsná embolektomie, rekonstrukční nebo jiný intervenční zákrok, trombolytická léčba, ostatní farmakoter. pouze doplňkový význ.
AKUTNÍ ŽILNÍ TROMBÓZA - vznik trombu v hlubokých žilách je provázen různým stupněm zánětl. rce, nejzávažnější komplikací je plicní embolie. Patog: 3 faktory – hyperkoagulace, poškození cévní stěny, zpomalení krevního proudu. Klin.: anamnéza (RA, OA . rizikové faktory), otok, bolestivost končetiny, cyanóza, zvýšený žilní tlak, kolaterály. Ter.: farmako – antikoagulancia (heparin), trombolytika (streptokináza, urokináza, altepláza), lokální ter. – studené obklady, antiembolické punčochy, mobilizace pac.

PORANĚNÍ SRDCE A VELKÝCH CÉV

Většinou při traumat. poranění hrudníku nebo iatrogenně (katétrizace, kardiochir. operace), morfolog. změny (disekce aorty, aneurysma). NEPENETRUJÍCÍ (zavřená) – dopravní úrazy, komprese, pád z výšky. PENETRUJÍCÍ (otevřená) – bodné, střelné rány. Srdeční tamponáda: bezprostředně ohrožuje život, = nahromadění tekutiny v perikardiální dutině. Následky: zvýšení intraperikard. tlaku, nedostatečné diastolické plnění PK, pokles minutového srdečního výdeje. Tupé poranění srdce: (kontuze myokardu) – u deceleračních traumat nebo po přímé kompresi. Dg. na základě anamnézy, změn EKG (sinus.tachykardie, mnohočetné komorové ES, fibrilace síní, blokáda raménka), ECHA a změn v enzymech. Chová se podobně jako IM. Mohou se vyskytnout život ohrožující arytmie i kardiogenní šok. Ter.: klid na lůžku, monitorování základních životních fcí, léčba případných poruch srdečního rytmu. Potenciálně ohrožuje život. Ruptura aorty: potencionálně ohrožuje život. Vzniká deceleračním mechanismem nejčastěji při nehodách a pádech z výšky. 90% končí smrtí na místě nehody. Trhlina může být úplná, částečná, spirální. Klin.: hemorag. šok, nehmatný puls DK (na HK zachován), RTG – rozšířené mediastinum, zlomeniny prvního a druhého žebra, deformace tvaru aorty, tekutina v horní části pleurální dutiny, angiografie (u menších), CT, MR , jícnový UZ. Ter.: chirurgická

AKUTNÍ PLICNÍ EMBOLIZACE

PE je způsobena obstrukcí plicních tepen a kapilár krevní sraženinou (embolem), tukovou tkání, vzduchem, cizím tělesem s následným výrazným zvýšením tlaku v plicnici (prekapilární plicní HT). Etio: 85% zdroj = trombóza hlubokých žil DK, pánevních žil, dolní duté žíly nebo pravého srdce. Klin. rizikové faktory: velké chir. výkony, zlomeniny DK a pánve (imobilizace a stáza krve, trombóza nebo plicní embolie v anamnéze, srdeční selhání (stáza, snížená fibrinolýza), sepse po operacích (aktivace koagulace), věk nad 70 let, CMP, obezita, těhotenství, dlouhodobé sezení (letadlo), primární varixy, chron záněty střevní, léky (diuretika, kortikosteroidy, p.o. kontracepce), deficit antitrombinu III. Stádia: I – bez hemodynamických změn, popř. jen tachykardie. II – lehčí hemodyn. změny, hypoxémie, hypokapnie, patologický scintigram, EKG změny. III – výrazné hemodynamické změny s poklesem systémového tlaku. IV – kardiogenní šok. Dg.: 1) anamnéza: rizikové faktory, náhle vzniklá či zhoršená dušnost, méně často bolest na hrudi nebo kašel s hemoptýzou. Někdy synkopální stav. 2) klin. vyš.: akutní masivní embolie – tachypnoe s prohloubeným dých. a apnoickými pauzami, cyanóza, hypotenze až šokový stav, tachykardie, zvýšená náplň krčních žil. Submasivní embolie – hemodynamická stabilizace s tachykardií a tachypnoií. Plicní infarkt – pleurální třecí šelest. 30% asymptomat. 3) EKG: změny jen ve 30%. 4) RTG: více než 50% normální nález, jinak trojúhelníkovité zastření, pleurální tekutina, dilatace pravého srdce, elevace bránice,prořídnutí plicní kresby. 5) ECHO: dilatace PK, klesá náplň LK. Duplexní sono DK – hodnotíme komprimovateknost žíly a její expanzi, pátráme po echogenním trombu. Možnost užití transezofageální echokardiografie. 6) laboratorní nálezy: vyš. krevních plynů – snížená saturace kyslíkem, hypoxémie se snížením PO2 i PCO2 až respirační alkalóza, pozitivní D-diméry. 7) pravostranná katetrizace: zjišťujeme známky prekapilární plicní HT se zvýšeným tlakem v PS, PK a plicnici. 8) plicní angiografie: přesná lokalizace trombu, posouzení rozsahu postižení. 9) plicní perfuzní a ventilační scan: posouzení distribuce vdechovaného značeného aerosolu. 10) spirální CT: detekce akutní PE. Dif.dg.: AIM, akut. astma bronchiale, dekomp. chron. cor pulmonale, pneumonie, pneumotorax, srdeční selhání, disekce aorty. Ter.: 1) O2. 2) antikoagulancia: heparin bolus + pokračovat i.v.infuzí podle APTT. 3) po stabilizaci přejít ne warfarin. 4) trombolytická léčba u: masivní embolie se šokovým stavem, nereagující na léčbu heparinem, recidivující a narůstající embolie. Užívá se: streptokináza, urokináza, rtPA (altepláza). 5) UPV v těžších případech. 6) léčba šokového stavu