traumatologie

Diagnostika
suprakondylické zlomeniny je relativně jednoduchá i z klinického obrazu, kdy dominuje setřelý relief lokte ( vymizelý Hueterův trojúhelník). Dle této známky je možné diagnostikovat nejen zlomeninu, ale i efekt reposice. RTG snímek stanoví přesnou diagnosu a upřesní i indikace k následné terapii.

Extenční typ suprakondylické zlomeniny
se reponuje v celkové anesthesii nejprve tahem v dlouhé ose , po vytažení úlomků zklesnutých do sebe se kontroluje osové postavení, resp. koriguje varosní postavení a upravuje vnitřní rotace distálního fragmentu rotací zevně. Po vyrovnání se v stálém tahu horní končetiny v lokti flektuje do flexe nad 90 stupňů v této poloze je také zlomenina stabilizována.
Kontrolu postavení provádíme klinicky palpací Hueterova trojuhelníku a samozřejmě RTG snímkem. Přehlednost snímku ve flexi je obtížná, proto si všímáme překrývání stínu capitula humeri přes horní stín ulny a dle toho můžeme soudit na adekvátní reposici. Je vhodné mít standartní snímek zdravé strany,

Flekční typ suprakondylické zlomeniny
se reponuje obdobným tahem ovšem zpočátku za flektovanou v lokti paži postupně rotací zevně a převedením do extense fixujeme zlomeninu. Protože je distální fragment uchopen kloubní plochou ulny je reposice relativně snadnější. Postavení v extensi v lokti se ponechá stabilizováno sádrovou dlahou po dobu 2-3 týdnů a poté je šetrně převedeno do fysiologické flexe tak, aby nedošlo k narušení reposice.
Vzhledem k tomu že reposiční manévry a retence úlomku je složitá, je mnohdy nutné reposici opakovat. Při opakování pak vždy dochází k další traumatisaci již dost postižených tkání. Proto se doporučuje provést pokus o reposici 2x po sobě, nejlépe v jedné anesthesii a při druhém neúspěchu zvážit operační terapii, kdy pod kontrolou skiaskopie se provede reposice a transfixace 2mi zkříženými K. dráty zavedenými z oblasti epikondylů či kondylů do diafysy humeru. Výhodnou se jeví reposice v poloze na břiše se spuštěnou poraněnou horní končetinou přes okraj stolu, kde váha končetiny napomůže reposici. Takto zreponovanou zlomeninu horní končetiny fixujeme sádrovou dlahou nebo dvěmi sádrovými dlahami, které se nesmějí dotýkat, na dobu 4-6ti týdnů. K. dráty se extrahují cca po 3 týdnech.
Vyjímečně je nutné provést otevřenou revisi zlomeniny a odstranit reposiční překážku , nejčastěji interposici svalu či periostu a za kntroly zraku provést reposici a fixaci.

Přesto, že se v těchto případech většinou jedná o poranění epiphysy s růstovou ploténkou většinou nedochází k poruše růstu. Důvod je nejen v lokalisaci zlomeniny mimo oblast germinativní zony, ale i v relativně malé kapacitě růstové ploténky, neboť humerus roste převážně z proximální epiphysy.

Suprakondylické zlomeniny humeru

Jedná se o nejčastější typ zlomeniny v dětském věku a pravděpodobně i o nejnebezpečnější zlomeniny dětského věku.
Distální část humeru přechází v distální epiphysu, která je stavbou relativně složitá, neboť tvoří trochleu humeri pro kontakt s ulnou a capitulum humeri pro artikulaci s radiem. Relativně plochá distální epiphysa humeru je navíc zeslabena v místě fossa olecrani a rovněž persistencí růstové zony v oblasti přechodu metafysy v epiphysu. Od určitého věku se tato epiphysa člení na vlastní dist. epiphysu humeru a epiphysy dvou epikondylů. Tím jsou vytvořeny podmínky pro možnou traumatisaci této oblasti jiným způsobem něž v dospělosti, kdy spíše než ke zlomenině dojde k luxaci lokte.
V dětském věku dochází nejčastěji k epiphyseolyse, či ke zlomeniny suprakondylické. Mechanismus úrazu je pádem na v lokti flektovanou či nataženou ruku. Odlišným postavením dochází k odlišnému typu zlomeniny .

Suprakondylická zlomenina se dělí na flekční typ, méně častý (cca 10%), kdy úlomky jsou postaveny vůči sobě jakoby ve flexi a extenční typ (nejčastější 80-90%), kdy úlomky jsou v extensi . Dále je popisován tzv. indiferentní typ většinou příčné zlomeniny, kdy se nedá, vzhledem k pohyblivosti posoudit o jaký typ zlomeniny se jedná. Závažnost dislokace je dále v tom , že tyto zlomeniny vykazují dále i rotační odchylku až 90 stupňů a určitou varosní odchylku postavení úlomků.
Do flekčního postavení se také posouvá epiphyseolysa dist. epiphysy humeru starších dětí. Rozpoznání úrazu je obtížné a je nutné pečlivě sledovat uhel dist. epiphysy vzhledem k humeru. Léčení je stejné jako u flekční zlomeniny.
Bohužel to není jediný problem těchto zlomenin, úlomky jsou obvykle tříštivé a může dojít k poranění nejbližších struktur, což je např.art. brachialis resp. cubiti , což má za následek vážné postižení končetiny. Obdobný obraz postižení však může vzniknout i při nedostatečné reposici a nevhodné aplikaci fixačního obvazu, kdy dojde k útlaku žil v oblasti lokte a k zábraně cirkulace krve. Vytváří se poté tzv. kompartement syndrom s klinickým obrazem Volkmanovy kontraktury ( viz dále)

traumatologie

Zlomeniny v oblasti chirurgického krčku většinou postihují malé děti a jsou naštěstí bez dislokace. Jedná se často o subperiostální zlomeniny, kde je dostačující fixace Dessaultovým obvazem.

Zlomeniny s dislokací v chirurgickém krčku či pod ním jsou nejčastěji addukční zlomeniny, kdy distální úlomek je v addukčním postavení k proximálnímu. Tahem dojde k reposici, která je fixována podloženým Dessaultovým obvazem na cca 3 týdny. Vhodné je abdukční držení, které napomůže reposici.

Opačná dislokace je u abdukční zlomeniny , která je méně častá. Doporučovaná fixace hanging castem (závěsným obvazem) je zamítána i v dospělosti a v dětském věku jistě není možné zabezpečit kvalitní podmínky pro zhojení ve stabilizaci tímto obvazem. Doporučuje se tah v dlouhé ose a fixace v Dessaultově obvaze v axile podložené hutným polštářem z buničiny, přes který se tato dislokace převede na addukční typ.

Zlomeniny diafyzy humeru jsou relativně časté, díky rozvoji nejrůznějších sportovních aktivit. Dislokace bývá všemi směry a vyjímkou nejsou ani tříštivé zlomeniny.
Diagnostika je poměrně jasná, rtg vyšetření upřesní výši a typ zlomeniny.
Většinou se postupuje konservativně po reposici, která se provádí tahem v dlouhé ose humeru. Přikládá se sádrová dlaha s tzv. „epoletou“, tj. přetažením přes rameno. Sádrová dlaha se dále fixuje v Dessaultově obvazu na 3-5 týdnů.
V případě malé retence úlomků, či poranění dalších struktur se volí operační řešení. Dlouhodobě byla používána standartně metoda osteosyntezy . U dětí je použitelná a vhodná zvláště udlouhých šikmých zlomenin i osteosynteza pouze tahovými šrouby , která by u dospělých nevyhovovala, samozřejmě fixace dlahou je metoda volby. Tuto osteosynthesu volíme vždy, pokud je nutné revidovat místo zlomeniny. Nejčastěji je tímto důvodem buď postižení n. radialis v průběhu n. sulcus nervi radialis nebo otevřená zlomenina . Poranění nervu nemusí být pouze ostré, je daleko častější poranění distensí - neuroapraxie , kdy je n. radialis napnut na úlomky kosti jako struna přes kobylku i když samozřejmě přes ostré úlomky je i neurotmesa možná. Příslušná paresa nervu se projeví nemožností abdukce palce a dorsiflexe ruky v zápěstí (ruka labutí šíje). Revise nervu odhalí jeho eventulení postižení a indikuje další terapii i prognosu postižení. Při použití dlahy je nutné ,aby bylo vždy pečlivě zdokumentováno, jaký je vztah nervu k poloze dlahy ( např. nerv kříží dlahu mezi 3. a 4.šroubem) pro zjednodušení následné extrakce dlahy. Při otevřené zlomenině je nutná revise rány s excisí všech dilacerovaných tkání a hlavně důsledná toiletta rány . Osteosynteza v tomto případě je minimální, vhodnější je zevní osteosynteza s využitím jednorovinné fixace.
Při neporušení nervu, kdy je zbytečná revise oblasti zlomeniny, jsou optimální nitrodřeňové fixace. Starší metodika využívá svazek K.drátů dle Hackethala. Novější jsou pružné pruty Prevotovy, které mohou fixovat i subcapitální zlomeniny.

zlomeniny

Poranění nervů v oblasti ramenního kloubu
Poranění brachiálního plexu.
Při těžkých urazech ramenního kloubu může dojít k i k poranění brachiálního plexu – souboru senzorických i motorických nervů procházejících v bezprostední blízkosit ramene . Dochází k plegii až parese celé horní končetny nebo jejích částí, dle toho, které část brachiálního plexu je postižena . Toto poranění vzniká často jako porodní poranění s běžnými následky pro hybnost horní končetiny.
Nutno zkonsultovat s neurochirurgy.

Zlomenina humeru
Poranění humeru je v dětském věku relativně dosti časté. Většinou se však toto poranění týká diafysy a distální metafysy. Proximální část humeru je poraněna relativně zřídka, nicméně závažnost poranění je je výrazné.
Typy poranění jsou závislé na věku a vývoji horního konce humeru.
V raném věku dochází k poranění v oblasti epiphysy. Nejčasnější poranění je epifyzeolyza, ke které dochází během porodu. Většinou se jedná o typ SH I .
Diagnosa
tohoto poranění je obtížná, vychází se z údajů o porodním traumatu a z klinického nálezu. Diagnosa se stanoví jistě až po vzniku velkého svalku. Hojení tohoto poranění je zcela bez problémů, modelace prakticky jakékoliv odchylky je dokonalá.
V pozdějším věku je poranění epifyzy rovněž možné, většinou se jedná o poranění typu SH II a její reposice resp. retence je podstatně složitější. Někdy se doporučuje tzv. pivotální poloha- sádrová fixace v abdukci a elevaci paže, což je poloha vynucená a nefysiologická, neboť je nutné přizpůsobit polohu diafysy poloze epifyzi v kloubu. V současné době volíme spíše fyziologičtější řešení, kdy reposici fixujeme dočasně transkutánně zavedenými K. dráty v reposici , což umožňuje posléze fixovat celou horní končetinu ve fysiologické poloze.