Gynekologie

Překotný porod, první pomoc při porodu mimo ústav
def.: porod kratší než 3 hodiny. Predispozice: vicerodičky (měkké porodní cesty volné), intenzivní děložní činnost, insuficience hrdla děložního, malý plod. Rizika pro matku: 1) časné – porodní poranění, krvácení… 2) pozdní – infekce, píštěle…Rizika pro plod: 1) časné – porodní poranění,intrakraniální krvácení, porodní hypotermie… 2) pozdní - infekční komplikace. Terapie: 1) bez pomůcek : chránit hráz, event. episiotomie, ošetření novorozence ( pupečníku), udržení tepelné pohody plodu, udržet základy asepse. 2) přednemocniční: dtto, zajištění iv. linky inf. terapie, příp. analgezie,transport do nemocnice. 3) nemocniční: standardní péče + nutná revize porodních cest zpravidla v celkové anestezii, prevence TEN, inf. terapie, vč EM, MP, AT III.






Diferenciální diagnostika náhlých příhod břišních v gynekologii
Akutní břicho = souhrnný klinický pojem, zahrnující všechny bolesti a poruchy v oblasti břišní dutiny, které vyžadují akutní zásah - chirurgický výkon. Příčiny: 1) Záněty - apendicitis, pankreatitis, peritonitis, pyelonefritis, m. Crohn, colitis ulcerosa, diverkulitis. 2) Cévní onemocnění - mezenteriální infarkt, disekce aorty, ruptura aneurysmatu aorty, infarkt sleziny. 3) Perforace - vředu, střeva. 4) Traumata - tupé zranění, penetrující zranění, otevřené/zavřené zranění. 5) Ostatní - ledvinová kolika, žlučníková kolika, ileus, uskňnutá kýla, abscesy. 6) Gynekologické příčiny. Symptomy: Silné až zničující bolesti břicha – 1) Kolikovité (žlučníková nebo ledvinová kolika, mechanický ileus). 2) Kontinuálně narůstající (u zánětů). 3) Bodavé jako nožem s prudkým začátkem (u perforace). 4) Difuzní, tupé, těžko lokalizovatelné (u střevní ischémie při infarktu strava, strangulace). Ostatní: Nevolnost, zvracení. Pokles TK s bledostí. Pocení. Tachykardie. Obranné napětí (defense). Bolet břicha při tlaku. Terapeutické postupy: 1) Poloha: DK přitaženy (v addukci), válec pod kolena, při šoku šikmá poloha. 2) Podání kyslíku nosní sondou 4-6 102/min. 3) Venózní přístup (Ringerův laktátový roztok 500-1000 ml i.v.). 4) Při známkách hypovolémie: velká náhrada objemu. 6) Léky: zvládnutí bolesti- butylskopalaminiumbromid (Buscopan), nitroglycerin, metamizol. Zklidnění- diazepam. Diff.dg:: infarkt, diabetická ketoacidóza, pleuropneumonie, spondylogenní bolesti.
Gynekologické příčiny: bolest, stažení svalů,Tachykardie, Zmenšení střevních šelestů, Peritoneální dráždění. Změny elektrolytů, ztráta objemu, Horečka, Atonie střev. Příčiny: 1) Zánětlivé: akutní salpingitis s postižením peritonea, rozpadlý karcinom, infikovaný myom, ovariální absces, perforované intrauterinní tělísko a peritonitida. infikované staré mimoděložní těhotenství, endomyometritis - kriminální potrat, salpingitis
záněty dělohy, zranění střeva, endotoxinový šok, apendicitida v graviditě. 2) Nezánětlivé: A) vnitřní krvácení - ruptura ovariální cysty, ovulační krvácení, pooperační krvácení. Pokles Hb: časná gravidita: mimoděložní těhotenství, tubarní potrat, ruptura vejcovodu. Ruptura intersticiální gravidity - pozdní gravidita: ruptura uteru, předčasné odloučení placenty. Trauma - gestóza: předčasné odloučení placenty. B) bez známek vnitřního krvácení - ruptura velké ovariální cysty, otočení stopky tumoru ovaria nebomyomu - uskřinutí tumoru ovaria nebo myomu v malé pánvi, menstruace, hemometra, sy v. cavae, reflexio uteri graviditatis. Ter: poloha DK přitaženy, válec pod nohy. Zklidnění. Podání kyslíku. Žílní přístup. Trvalé sledování tepu a TK. Léky - zklidnění (diazepam), bolest (Buscopan, tramadol)

Diferenciální diagnostika bezvědomí

1) neurogenní příčiny: apoplexie, KCP, meningitida, encefalitida, mozkové nádory, epilepsie, SAK, trombózy, embolíe, vzduchová embolie, mozkový absces, narkolepsie, mozková komoce, kontuze. KO: Známky lateralizace, areaktivní pupily, anizokorie, nejsou přítomny nebo jsou
asymetrické extraokulámí motorické nebo jiné reflexy mozkového kmene. Zaznamenáváme nepřítomný pohled, strabismus, Jsou evidentní známky traumatu. 2) primárně psychogenní příčiny: psychogenní stupor - hysterie, hluboká hypnóza. Jsou nepřítomné abnormální neurologické známky. Normální zornice, chybějí okulocefalické reflexy, normální okulovestibulární reflexy, pevně zavřené oči, pacientovy ruce nespadnou na obličej, upustíme-li je přímo nad ním, anamnéza psychiatrického onemocnění. 3) exogenní příčiny: A) otravy- etanol, hypnotika, návykové látky, celková anestetika, houby (amanita phalloides), CO. B) infekce- tetanus, botulismus, plynatá sněť, lyssa. C) fyzikální příčina - hypotermie, hypertermie, úraz elektrickým proudem, popálení, prochlazení, utonutí. 4) endogenní příčiny (metabolické): A) toxické - jatemí, urémie, pseudourémir, eklampsie. B) endokrinní: diabetické koma (hypergiykémie) - nauzea, zvracení,dehydratace,aceton v dechu,polyurie, zrychlené hluboké dýchání, tachykardie. Hypoglykémie - pocení, třes, hlad, slabost, bolesti hlavy, povrchové dýchání, tachykardie, zvýšený TK, vlhká pokožka, náhlý počátek. Hyperosmolamí- žízeň, slabost, dehydratace, halucinace, delirium, křeče. Laktacidemické koma, tyreotoxická krize, hypotyreózní koma, hypofyzámí koma, koma při insufícienci nadledvin (Addison), hypokalcemické koma (tetanie), hyperkalcemické koma. 5) kardiovaskulární příčiny: A) ischemická choroba srdeční - kardiogenní šok. B) arytmie - fíbrilace síní s nebezpečím trombembolie. C) A-V blokáda III. Stupně - sy Morgagniho – Adamsův – Stokesův. D) komorová tachykardie. E) sick-sinus sy. F) oběhové synkopy- ortostatický kolaps, sy karotického sinu( vayovagální reflex), sy oblouku aorty, subklaviální „steal syndrom", vertebrobazilámí insufícience, disekující aneuryzma aorty, sinový tumor a ventilový trombus. G) kongenitální srdeční vady. H) akutní srdeční tamponáda. I) hemoragický šok. J) hypertenzní krize. 6) respirační poruchy: hypoxie, anoxie, hypokapnie (z hyperventilace), hyperkapnie, plícní onemocnění. 7) poruchy vody a elektrolytové rovnováhy: A) dysekvilibrační sy (otrav vody). B) těžká dehydratace - zvýšení viskozity krve, pokles tlaku. C) hypochlorémie. D) hypokalémie. E) hyperkalémie.

Epilepsie

Epilepsie: onemocnění mozku projevující se opakovanými záchvaty. Porucha vědomí, projevy zvýšené, nefyziolog. fce různých systémů CNS, paroxyzmální. Změny elektrické aktivity, periodičnost těchto změn. EEG změny. Výskyt: kojenecký věk - pouze izolované záškuby. U batolat - salaamové křeče, Záchvaty absencí - 6-8 let. Škorní věk - parciální záchvaty s komplexní symptomatologií ( psychomotorické projevy). Puberta a později - tonicko-klonické. Generalizovaný záchvat: grand mal, tři fáze: 1.fáze záchvatová: začíná hlubokým bezvědomím s pádem a nástupem tonických křečí. Ty mají zpočátku flekem charakter a záhy přecházejí do extenčních, hlava je v opistotonu, tonická křeč dýchacích svalů zastaví dýchám (cyanóza), zornice mydriatické,nereagují na osvit. Po 30-60s přechází v křeč klonickou - nemocný bije trupem a končetinami o podložku, 5-8 s, pomočení, pokalení, zornice hippus. 2. stádium komatózní s hlubokým bezvědomím, dočasná zástava dechu s nehmatným pulsem. 3. postparoxyzmální st.: se pacient budí, je dezorientovaný,unavený, bolí ho hlava, na záchvat má amnézii. Jednoduché fokální záchvaty: motor, a senzitiv. Jacksonovy záchvaty - rytmické záškuby .nepříjemné parestetické pocity omezené na jednu končetinu, krátké trvání, vědomí zachováno. Komplexní fokální záchvaty. Chronická epilepsie: a) podle typu: grand mal - hydantoinaty, barbituraty, primidony. Absence – sukcininidy. b) pro všechny typy: BZD, Depamin. Hysterické křeče: vznikají náhle, demonstrativně, vázány na předchozí děj, vědomí zachováno, reakce zornic taky .motor, projevy mají bizardní charakter
Status epilepticus (sekundární )- život ohrožující stav, 2 nebo více křečových záchvatů s neúplným zotavením před začátkem záchvatu dalšího nebo jeden prolongovaný záchvat. Ter: l. první pomoc a nezbytná opatření při epileptickém záchvatu: lékař se dostavuje při odeznívání záchvatu - aplikuje diazepam i.v. Status epilepticus: 1) generalizovaný: diazepam opakovaně. 2) fokální: epanutin opak. po 1h. 3) pokud je diazepam a epanutin bez efektu: ARO s thiopentalem.

Křečové stavy

Křeč: mimovolný stah jednoho nebo více svalů,buď charakteru tonického (sval se kontrahuje a kontrakce trvá po celou dobu křeče) nebo klonického (v době kontrakce se rychle střídají kontrakce a relaxace svalu), tonicko-klonického (střídají se tonická a klonická křeč - rychle se prohlubující akutní respirační insuficience. A) primární porucha na úrovni nervosvalového systému: 1) funkční poruchy CNS - epilepsie, psychogenní (hysterické křeče). 2) organické změny - traumata CNS, nádory a meta CNS(rozvíjející se mozková komprese, preventivně antiepileptika), krvácení (chirurgická léčba), degenerativní onem., demyelinizační onem., vývojové, vrozené a perinatálně vzniklé poruchy CNS. 3) neuroinfekce — infekční meningitidy, encefalitidy, polyradikuloneuritidy, lyssa, tetanus, léčba symptomatická. 4) svalová postižení — crampus (při polyneuropatii). B) primární porucha mimo nervový systém: 1) metabolické poruchy - tetanie, hypoglykémie, urémie, jatemí selhání, změny osmolarity extracelular. tekutiny .vrozená metabol. onem. 2) intoxikace (tricyklická antidepresivaJokální anestetika). 3) příčiny působící hypoxii a edém mozku — poruchy respirace, oběhu, embolie, hypertenzní encefalopatie, eklampsie. 4) fyzikální vlivy – hypertermie, akutní nemoc z ozáření. Ter: předejít poranění, odstranit zjevné příčiny provokující ke křečím ( světlo,hluk). Podáme antikonvulzivum. Připravíme se k možné tracheál. intubaci a k řízené UPV. Terapie kyslíkem. Tlumení křečového stavu: barbituráty( thiopental, fenobarbital), klometiazol, fenytoin. Prevence dalších křečí: diazepam, klonazepam. Nezvladatemé křeče: suxametonium a řízená UPV