zlomeniny

Zlomenina base 1. metacarpu je nazývána Benettova zlomenina . Může se vyskytovat i v adolescentním věku. Jedná se o intraartikulární zlomeninu , která vyžaduje adekvátní reposici a fixaci většinou operační ,neboť je velmi obtížná retence zlomeniny. Reposice tahem za palec v mírné abdukci je snadná, jakmile však tah povolí, úlomky se o sedlovitý kloub oss trapezium opět oddálí od sebe. Proto je nutná perkutánní fixace. Jsou dvě možnosti, buď pod skiaskopickou kontrolou K. drátem fixovat oba úlomky in situ, nebo fixovat postavení a udržení tahu transosseální fixací hlaviček 1. a 2. event. 3.metacarpu a následná sádrová dlaha. Doba léčby je cca 3-5 týdnů .Nezřídka je indikována i otevřená osteosyntesa obzvláště je-li fragment natolik velký aby bylo jej možné fixovat šroubrem z miniinstrumentaria. Při stabilní osteosynthese není nutná další fixace a je možné započít hned s fysikální terapií. . U mladších dětí dochází spíše k separaci proximální fysy metacarpu a nejedná se tedy o typickou Benettovu zlomeninu (intraartikulární) a léčba je většinou konservativní, reposice tahem a sádrová fixace na 3-5 týdnů.

Subcapitální zlomeniny metacarpů
Většinou dochází k dislokaci distálního úlomku směrem palmárním . Určitý stupeň je možné tolerovat, neboť rozsah pohybu v MCP kloubu je abundantní ,avšak nad cca 30 stupňů posunu je nutné zlomeninu reponovat nejčastěji v regionální či celkové anesthesii. Reposice se provádí atypicky v 90st flexi v kloubu, což se stane pochopitelné zvážíme-li průběh a stabilizační fci kolatarálních vazů. Při nedostatečné retenci, která je prováděna rovněž v 90 st. flexi sádrovou dlahou je nutná transfixace K. dráty přes hlavičku do dřenové dutiny. Fixovat sádrou je nutné vždy alespoň dva paprsky, neboť fixace pouze poraněného může být vzhledem k jeho postavení velmi nepříjemná.

traumatologie

Málo frekventní je v dětském věku rovněž některá z luxací v oblasti zápěstí. Nejčastější je tzv. perilunátní luxace zápěstí, někdy spojená s zlomeninou ossis skafoideum. Při tomto poranění dochází k roztržení vazů a k dislokaci zápěstí dorsálně od radia, zatímco oss lunatum zůstává fixováno na radiolunátním vazu. Při návratu carpu zpět je vyraženo lunatum volárně. Na rtg je tedy vidět dislokované lunatum volárně, při zlomenině scaphoidea i prox. část tohoto. Reposice je uspěšná ,čím dříve se provede. V celkové anesthesii, tahem a dorsiflexí ruky za současného tlaku palcem lékaře na lunatum dojde k reposici . Při zastaralé luxaci je nutná krvavá reposice s nejistým výsledkem. Zhojení scapohoidea je velmi obtížné, neboť při tomto poranění je vždy narušeno cévní zásobení prox. fragmentu.

Zlomeniny metacarpů a phalang prstů.
Poranění metacarpů je relativně časté. Vzniká pádem na ruku, nebo přiražením ruky těžkým předmětem. Dochází ke zlomeninám v různých etážích metacarpu. Rozlišují se zlomeniny base, diaphysy a subcapitální zlomeniny.
Nedislokované zlomeniny base a diafysy je jednoduché fixovat neboť sádrová či podložená hliníková dlaha na 2-3 týdny je plně dostačující.
Dislokované zlomeniny base je nutné reponovat , mnohdy stačí tah za prst a poté fixovat. U dětí vyjímečně stabilizujeme reponované postavení K.drátem buď zavedeným nitrodřeňově, či napříč do sousedních matatarsů.

zlomeniny

V oblasti zápěstí je nejčastější zlomeninou zlomenina kosti loďkovité - ossis skafoideum. K tomuto poranění dochází spíše v adolescentním věku, pádem na zápěstí či ruku s abdukovaným palcem. Bolesti jsou ve fossa tabatiere a bolestivě pacient reaguje na tlak v ose palce někdy i ukazováku a prostředníčku. Diagnostika RTG není jednoduchá, neboť většinou nedochází k dislokaci a linie lomu nebývá, zvláště bezprostředně po úrazu patrná .Při rtg vyšetření jsou nutné specielní projekce v rotaci zápěstí tak, aby bylo možné sledovat oss skafoideum ve všech směrech. Přesto je nutné považovat za potenciální zlomeninu stavy klinicky průkazné i bez rtg korelátu. Ten se může projevit až po několika dnech až týdnech kdy dojde k odvápnění linie lomu či k vývoji svalku. Není tedy chybou považovat za zlomeninu scaphoidea stav, kdy zápěstí je klinicky bolestivé, omezeně hybné a oteklé, obzvláště vyvoláme-li tlakem na palec bolesti ve fossa tabatiere.
Pak je nutné provést fixaci zápěstí , při zlomenině ossis skafoideum, s palcem v abdukci a po třech týdnech rtg kotrolou potvrdit či vyloučit zlomeninu. V případě positivity RTG se pokračuje v fixaci někdy až do 12ti týdnů . Při negativním rtg nálezu je však stav klinicky typický pro těžkou distorsi zápěstí, jejíž fixace je opět nejméně 3 lépe 5 týdnů.
V dětském věku se primárně neindikuje osteosynthesa. Terapie fractury ossis navicularis však v pozdním adolescentním věku či při neadekvátním hojení by měla být operační. Provádí se osteosynthesa tahovým šroubem většinou z malého instrumentaria či specielním šroubem Herbertovým, jehož dotažení umožňuje kompresi nebo specielní Enderovou dlažkou. Je možná rovněž fysiologická fixace kortikálním hřebíčkem s stimulací hojení spongiosní kostí dle Matti-Rousse. Výsledek je závislý na vitalitě obou fragmentů a ta je ohrožena narušením jednostranného nekolaterálního cévního zásobení os skafoideum při její zlomenině.

zlomeniny

Smithova zlomenina
Zlomenina či epifyzeolyza distální epiphysy radia s dislokací opačnou než u předchozího typu. Vzniká pdem na ruku flektovanou v zápěstí. Reposice je opačným postupem a stabilizace ve fysiologickém postavení.

Rhea-Bartonova a Leveneurova zlomenina
Epifyzeofraktury či zlomeniny hrany dist. epiphysy ať již dorsální ( Rhea Barton), či volární( Leteneur). Reposice a hlavně retence je ve specielním postavení kdy se využívá tzv. ligamentotaxe – t.j napnutí vazu upínajícího se na fragment.

Relativně časté v dětském věku jsou v této oblasti otevřené zlomeniny. Většinou se jedná o I. maximálně II. stupeň dle Tscherneho (viz. otevřené zlomeniny). Základem ošetření je vždy precisní operační debridement a toiletta perforace . Minimální osteosynthesa a sádrové fixace u 1. stupně, u vyšších stupňů poranění je vhodnější volit zevní fixaci, nejčastěji jednorovinnou.

Zlomeniny zápěstí a ruky
Díky pohyblivosti kloubů a pružnosti skeletu ( někdy ještě chrupavčitému) dochází k poranění kloubů a skeletu zápěstí a ruky relativně zřídka v ranném věku, poněkud častěji ve věku pozdějším.

traumatologie

Montegiova zlomenina
Zlomenina ulny s luxací radia v radiohumerálním kloubu je v dospělosti časté, v dětském věku řídké poranění. Vzniká extenční či flekční typ, dle působícího násilí. Také je popisován typ kdy obě kosti jsou dislokovány laterálně. Nutné je při reposici zlomeniny restaurovat délku ulny, neboť pouze tak je možné reponovat luxovanou hlavičku radia, bez toho nelze docílit anatomického postavení zlomeniny. Není li možné docílit reposici konservativně je nutné krvavou reposicí protnout anulus fibrosus a tím uvolnit reposiční překážku.

Galleazziho zlomenina ( Obrácená Montegiova zlomenina )
Jiný typ této zlomeniny je zlomenina radia a luxace hlavičky ulny v distální radioulnárním skloubení, reposice je jednodušší, problémem v dospělosti je retence ditálního radioulnárního kloubu, která většinou vyžaduje suturu vaziva. V dětském věku je možné důvěřovat hojivému potenciálu mladého organismu po adekvátní reposici a dostatečně (5 týdnů ) dlouhé fixaci.

Pronatio dolorosa

Bolestivé držení lokte u malých dětí vzniklé po prudkém tahu a rotaci ruky. Nejčastěji vznikne tak, že dítě vedené za ruku padá a ve snaze zabránit pádu rodič prudce zatáhne a tělo kolem ruky rotuje a působí celou vahou na loketní kloub. Pravděpodobně dojde k sklouznutí lig. anulare z hlavičky radia a interponuje se částečně do kloubu.

Diagnosa
Dítě drží ruku v mírné flexi a pronaci. Bolestivě reaguje na pokus o pohyb.
RTG je negativní.
Terapie je velmi snadná, šetrně pomalu převedeme ruku do supinace a zároveň lehce extendujeme. Dojde k mnohdy slyšitelnému lupnutí a obtíže zcela vymizí.
Závěs na 2 týdny je dostačující fixace.

Zlomeniny distální metafysy

Ekvivalent Colesovy zlomeniny v dospělém věku u dětí nenalezneme ani co se týče frekvence či dislokace. Většinou se jedná o epifyzeolyzu ditálního konce radia SH I či SHII s typickou vidličkovitou dislokací dorsálně a radiálně . Reposice je jednodušší než v dospělosti. Opět je možné využít pevnosti periostu , není nutné překorigování zlomeniny.

traumatologie

Zlomeniny předloktí
Relativně časté poranění horní končetiny, ke kterému dochází po pádech na horní končetinu či po úderech do předloktí. Většinou dochází ke zlomenině obou kostí . Dislokace je dána výší zlomeniny a svalovými úpony .Jejich stahy jsou zodpovědné za dislokaci zlomenin
Reposice se provádí tahem v dlouhé ose většinou v supinaci, využívá se možnost tlaku na membrana interossea, která umožní distrakci obou kostí od sebe a napomůže reposici. U dětí je výhoda pevného periostu, který pomůže nejen udržet úlomky v postavení, ale mnohdy i napomůže reposici, když se úlomky vtáhnou zpět do periostálního rukávu.
Reposice je do tzv. fysiologického postavení , je možné počítat s určitou remodelační schopností organismu, jejíž kapacita však klesá s velikostí dislokace a vzrůstajícím věkem. Optimální je snaha o dokonalou reposici vždy.

Zlomeniny horního konce předloktí
Málo časté jsou zlomeniny olecranu či hlavičky radia ze stejného důvodu jako u luxací lokte. Pokud k nim dojde, pak většinou v adolescentním věku, terapie je pak většinou operační - tahová cerkláž olekranu, či transfixace hlavičky radia je metodou volby. V nižším věku je nutné se obávat postižení růstové ploténky a pak je tedy vhodnější volit pouze transfixaci K. dráty.

Zlomeniny diafysy radia či ulny.
Pokud není možné provést přijatelnou reposici, je nutné přistoupit ke krvavé reposici. Fixace je stabilní, dlahovou osteosynthesou obou kostí nebo jednodušší pomocí K.drátů intramedulárně, adaptačně, či pomocí elastických Prevotových prutů. Jejich indikace je širší než pouze zlomenin v diafyse . Někdy se podaří jejich pomocí reponovat a fixovat i zlomeninu hlavičky radia.

traumatologie

Relativně malá poranění a však ve svých následcích závažné poranění v oblasti lokte jsou odlomení epikondylů humeru.
Epikondyly jsou vyvýšená místa na distální epiphyse humeru ( i femuru), na která se upínají celé svalové skupiny. Nejčastěji se odlomuje mediální epikondyl a může dojít k jeho dislokaci až inklusi do kloubu Prakticky vždy dochází k parese n. ulnaris, byť naštěstí přechodné Klasifikace poranění určují spíše lokalisaci posunu než cokoliv jiného. Většinou se doporučuje, zvláště u větších dislokací, operační stabilizace K. dráty. Laterální epikondyl je odtržen velmi vzácně. Terapie je stejná .


Luxace v oblasti lokte jsou v dětském věku málo časté, násilí obvykle způsobí suprakondylickou zlomeninu. V adolescentním věku jsou však tato poranění možná. Nejčastější je tzv. zadní luxace, kdy po pádu na zápěstí dojde k dislokaci ulny dorsálně a proc. coronoideus zůstane zaklesnut za trochleu humeru. Radius následuje ulnu buď dorsálně nebo ventrálně při tzv. divergentní luxaci. Stranové luxace mediálně či laterálně jsou rovněž možné.
Diagnosa je jasná, rtg snímek však musí být zhotoven k vyloučení zlomeniny. Reposice je prováděna nejčastěji ve dvou, kdy ve flexi se snaží nejčastěji přes pruh látky odtáhnout od sebe humeru s a předloktí tak aby oba kloubní konce zaskočily do sebe. Dessaultův obvaz je nutný, riziko kompartementu se všemi následky zůstává a je nutné jej eliminovat.

traumatologie

Pravidlem je , že děti se po reposici hospitalisují, monituruje se prokrvení končetiny , pulsace art. radialis a otok prstů. Při jakýchkoliv nežádoucích známkách útlaku je nutné povolit sádrový obvaz. Pokud nedojde k nápravě, je nutné postupovat od snětí fixace až po operační revisi postižené oblasti. Naštěstí zavedením postupu s transfixací K. dráty k těmto komplikacím dochází velmi zřídka, nicméně je nutné na tuto možnost vždy myslet, neboť následky s vývojem Volkmannovy kontraktury jsou závažné.

Kompartement syndrom a Volkmanova kontraktura.
Kompartement syndrom neboli syndrom lože, je charakteristický klinický stav, kdy dochází z nejrůznějších důvodů -otok traumatický, rychlý nárůst obsahu lože /tumor, hematom/, uzavření končetinových cév při zavedení extrakorporálního oběhu a pod,) k zvýšení tlaku v určitém fasciálním prostoru (kompartementu-loži). Pokud tento tlak převýší tlak v žilách dochází k stagnaci krve v kompartmentu, do kterého je arterielně přiváděna krev, která však nemůže odcházet. Nedostatkem zásobení tkání ( svalstva) kyslíkem může dojít k jejich nekrose s následnou fibrotisací a kontrakturami. K tomuto obrazu dochází také při postižení cévního zásobení v oblasti art. brachialis, resp arteria cubiti či při útlaku v sádrové fixaci v kompartementu flexorů ruky. Nekrosou této svalové skupiny dojde fibrotisací k těžké kontraktuře flexorů, která je charakteristická flexí v zápěstí a interfalangálních kloubech. V kloubech metacarpofalangeálních je naopak postavení v extensi. Ruka je prakticky nefunkční a celý stav vede k těžké invalidisaci. Stav je o to závažnější že ve většině případů se jedná o iatrogenní (zdravotníkem způsobené) postižení.

Zlomeniny kondylů humeru

Zlomenina zevního kondylu humeru je relativně častá u dětí . V případě dislokace vede primárně ke vzniku pakloubu a proto musí být operována. Při zhojení v dislokací ( se jedná o SH IV) resultuje cubitus valgus. Valgosní postavení může vést až k obrně n. ulnaris nazývané Pannasova obrna.
Terapie je operační , stabilizace buď K. dráty či šroubem po precisní reposici
Zlomenina vnitřního kondylu je velmi vzácná, terapie je opět při dislokaci krvavou reposicí a stabilizací.