Poranění míchy v přednemocniční péči

Poranění míchy; 1) úplná míšní leze: způsobena dislokovanými zlomeninami obratlových těl nebo přímým pronikajícím poraněním. Ztráta citlivosti a motoriky pod místem leze. Ztráta kontroly vyprazdňování. 2) neúplné míšní leze: některé dráhy zůstávají zachovány. A) Sy a.spinalis anterior (motorická obrna, hypalgezie a hypestézie pod úrovní postižení, jsou zachovány fce zadních provázen). B) Brownův-Séquardův sy – (jednostranná hemisekce). C) Centrální míšní sy (zasahuje především šedou hmotu). Další sy: A) Conus medullaris sy (symetrická ztráta motoriky a sedlovitá ztráta percepce s časou autonomní dysfcí. B) Cauda equina sy (asymetrická ztráta motoriky a percepce,pozdní autonomní dysfce. C) Izolované poranění nervových kořenů (trauma pažního pletence). Primární poškození - útlak míchy během tupého poranění. Dochází k poranění drobných intramedulámích cév s následným krvácením do šedé hmoty a místními vazospazmy. Sekundární poškození - nastupuje v průběhu minut až hodin, způsobeno tvorbou kyslík.radikálů, které napadají ještě nepoškozené bb. – vede to k rozšíření poranění. Ter: snaha zabránit dalšímu mechanickému poškození míchy a zastavit probíhající patolog. procesy. Prvotní opatření: záměr: prevence dalšího poranění spolu s vyproštěním na místě nehody. Rychlé zhodnocení situace a neodkladné péče. Znehybnění páteře a dalších potenciálních či zjevných zlomenin. Rychlý,ale šetrný převoz do nemocnice dobře vybavenou sanitkou. Prvotní vyšetření a neodkladná opatření: Pacient při vědomí - ptát se na citlivost končetin a vyzvat k pohybům prsty rukou a nohou, vyproštění. Pacient s poruchou vědomí – zjistit, zda se jedná o přímý následek traumatu, hypoxii nebo hypovolémii, vyproštění. Pacienta vyšetříme podrobněji: volné dýchací cesty, dýchám a oběhová stabilita. Zhodnotíme stav vědomí (GCS). Podáme kyslík, nitrožilní přívod tekutin, analgetika. V případě potřeby provedeme předsunutí mandibuly a pootevření úst, popříp. Zaintubovat. Koniopunkce, koniotomie nebo tracheotomie - když se nedaří zaintubovat nebo při obličejovém poranění. Podání metylprednizolonu. Imobilizace a převoz do nemocnice. Stabilizovat poraněnou páteř (pevná deska, transportní extenční lůžko, imobilizační vakuová matrace s polotuhym fixačním límcem).

Cévní mozkové příhody
Příznaky: porucha hybnosti: pařezy, plegie,(hemi), poruchy cítivosti, poruchy vyšší nervové činnosti (porucha řeči - dysfázie a afázie), poruchy vědomí( náhlý vznik bez prodromů -krvácení), poruchy zraku a zrakového pole, mozečkové a vestibulamí poruchy, kmenové poruchy, bolesti hlavy, vegetat. příznaky (nauzea, zvracení). Vyš: Anamnéza: - charakter začátku(náhlý, postupný), předchozí příhody. Interně: KVS onem., arytmie, srdeční selhání, metabol. příčina. Neurologické: stanovení rozsahu postižení. Biochem. a hematolog. Doplňující vyš.: oční pozadí, CT a MR, doppler, angiografie, Lumbální punkce( průkaz krvácení). Mozková ischémie: důsledek poruchy překrvení určité oblasti nebo celého mozku, s následnouhypoxií. Příčiny: lokální - ložisková symptomatologie. Vaskulámí (ateroskleróza, trombóza (nejčastější), zánětlivé postižení cév). Srdeční (embolie při chlopenní vadě,arytmie). Hematologické ( abnormality koagulace). Celkové - difúzní hypoxické poškození mozku
Rozdělení podle průběhu: 1) tranzitorní CMP - TIA (tranzitomí ischemická ataka) - epizoda fokální mozkové, dysfce, která odezní do 24h. Ateroskleróza, drobné embolizace, cévní spasmus. 2) reverzibilní CMP - RIND (reversible ischémie neurologie deficit) - trvá déle než 24
h a odezní do 14 dnů, někdy drobné trvalé následky. 3) progredující CMP - SE (široké in evolution) - postupně narůstající fekální mozková
hypoxie s progresí klinik, příznaků. 4) ireverzibilní CMP — CS (completed široké) - dokončená příhoda – ložisková hzpoxie mozku s trvalým funkčním deficitem. Komplikace: 1) místní: edém mozku,mozkové krvácení. 2) celkové: bpn, hluboká žilní trombóza, embolie plícnice, moč.infekce, dekubity,kontraktury. Ter: zajištění vitálních fcí (podání kyslíku), odstranění vyvolávající příčiny (srdeční, metabolické), zajištění adekvátního průtoku mozkovým řečištěm: zajištění dostatečného tlaku (170-150/ 100-85 torr), doplnění tekutin, ionotropní podpora. Zprůchodnění uzavřené cévy: trombolýza (rt PA)v časných fázích do 6h, angioplastika. Farmakoterapie: - antiagregační ASA, antikoagulační heparin(dle APTT), warfarin( dle INRjen u embolie). Antiedematózní léčba - manitol, furosemid u SS. Operační řešení: u významných stenóz karotid (nad 70%), angioplastika. Všeobecná péče o bezvědomého, adekvátní výživa, časná rehabilitace a fyzioterapie. Mozková hemoragie: Příčiny: arteriální hypertenze 80%, jiný původ ( aneuryzmata, arter. malformace, venózní angiomy). Epidurální krvácení: následek natržené důrami artérie (a. meningea media), rychlá progrese, vede v krátké době k poškození mozku a ke smrti, léčba chirurgicky. Subdurální: u KCP, natržené přemosťující žíly, špatná prognóza). Subarachnoideální krvácení (SAK): krvácení do subarachnoideálního prostoru, častá příčina- aneuryzma, meningeámí příznaky. Intracerebrální, intraventrikulámí. Ter: zajištění vitálních fcí (podání kyslíku), odstranění vyvolávající příčiny (cévní, hematologické), udržení přiměřeného nitrolebního tlaku, tlumení bolesti. Operační řešení: nutné u expanzivního hematomu,časné odstranění putaminálního krvácení (do 6h) zlepšuje prognózu. Farmakoterapie: -antiedematózní léčba - manitol, furosemid u SS, zábrana spazmů mozkových cév – nimodipin. Klid na lůžku a obecná podpůrná péče o bezvědomého pacienta, adekvátní výživa, Časná rehabilitace a fyzioterapie

Péče při přijetí do nemocnice

Péče při přijetí do nemocnice: nemocní s KCP vyžadují specializovanou péči. Vždy je nutné posouzení stavu neurochirurgem. Základní postupy při přijetí: Posouzení vitálních funkcí a jejich stabilizace. Kontrola všech opatření provedených v rámci přednemocniční péče (vstupy do řečiště, intubace, fixace, analgezie). Zhodnocení neurologického nálezu. Diagnóza a iniciální vyšetření přidružených poranění — se zaměřením na vyloučení závažného poranění páteře, hrudníku, břicha,pánve, končetin: Ultrazvukové vyšetření břicha a hrudníku, popřípadě peritoneální laváž. - Rtg srdce a plic, Rtg krční páteře, Rtg hrudní a bederní páteře, pánve a dalších částí skeletu podle klinického nálezu. CT mozku a krční páteře (urgentní chirurgické výkony se provádějí přednostně po CT vyšetření mozku, v případě nutnosti extrakraniálního urgentního výkonu se CT mozku povede co nejdříve po ukončení výkonu). Zhodnocení CT mozku s ohledem na případnou indikaci neurochirurgického výkonu: Významný epidurální, subdurální nebo intracerebrální hematom. Expanzivně se chovající hemoragické kontuzní ložisko. Impresivní zlomenina - dekompresní kraniotomie ( výjimečně ). Pozn.: Neodkladnou indikací k neurochirurgickému výkonu jsou epidurální hematomy širší než 5 mm, intracerebrální hematomy o průměru větším než 2 cm, expanzivně se chovající kontuzní ložiska. Urgentně, byť ne ihned, je nutné operačně řešit otevřené pronikající tříštivé zlomeniny lebky, impresní zlomeniny o více než šířku kosti, únik mozkomíšního likvoru. Definitivní zajištění nemocného: Kontrola zajištění dýchacích cest (poloha tracheami rourky ap.). Centrální žilní katétr. Arteriální katétr. Močový katétr. Zavedení nazogastrické sondy ( při zlomenině lební báze je doporučeno zavedení ústy!). Péče na specializovaném oddělení. Základním předpokladem úspěšnosti léčby nemocných s KCP je systémová stabilita a veškerá opatření k jejímu dosažení mají vždy přednost před postupy zaměřenými výhradně na optimalizaci intrakraniální homeostázy (»bez stability systému nemůže být dosaženo stability CNS«). Monitorace nemocných s KCP: Součást kompletní péče o nemocné s KCP je monitorování základních životních funkcí, hodnocení neurologického vývoje, sledování vybraných biochemických parametrů a tzv. multimodální monitorace (standardní a speciální). Cíle monitorace: včasné odhalení sekundárních inzulín, včasné zjištění vzestupu ICP a poklesu CPP, detekce mozkové ischémie, kontrola účinnosti a sledování nežádoucích účinků zvolených terapeutických postupů. Hodnocení neurologického nálezu: GCS, stav zornic ( šířka, fotoreakce ), postavení bulbů, abnormální pohyby. Kontrolní CT mozku je doporučeno do 24h od úrazu ( nebo i dříve podle klinického stavu). Standardní multimodální monitorace: Nitrolební tlak (ICP ), Arteriální krevní tlak (invazívně ), Saturace hemoglobinu kyslíkem ( SpOz ), End-expirační koncentrace oxidu uhličitého ( ETC02 ), Tělesná teplota. Speciální multimodální monitorace: Jugulámí oxymetrie (Sj02), Regionální saturace hemoglobinu kyslíkem ( near infřared spectroscopy - NIRS), Parciální tlak kyslíku v mozkové tkáni (brain tissue - POz, Pti02 ). Jedná se o skupinu speciálních postupů zaměřených na sledování ukazatelů mozkové oxygenace (tzv. cerebral oxygen monitoring), nicméně v současné době nejsou dopručený jako standardní součást monitorace nemocných s KCP. Monitorace nitrolebního tlaku: standardní součást sledování nemocných se závažným KCP. Včasná detekce a kontrola spolu s udržováním dostatečného mozkového perfúzního tlaku se mohou podílet na zlepšení prognózy nemocných. Nitrolební tlak lze měřit různými způsoby ( epidurální, subarachnoideální, subdurální, ventrikulámí, intraparenchymatózní). V současnosti je preferován intraparenchymatózní přístup nebo ventrikulámí přístup, který při použití speciálního katétru umožňuje rovněž drenáž mozkomíšního moku. Čidlo se vždy zavádí na straně poškození, v případě difuzního poškození se preferuje nedominantní hemisféra. Je-li čidlo zavedeno do blízkosti kontuzního ložiska, měřený tlak je ovlivněn perifokálním edémem a neodráží přesně hodnotu ICP na úrovni celého mozku.Následné udržování »nutného« vysokého CPP ( viz dále ) může zhoršit stav nemocného progresí vazogenního edému mozku. Základní indikace monitorování ICP: 1) GSC a? se současným abnormálním nálezem na CT. 2) GSC a! s normál. Nálezem na CT a přítomností 2 ukazatelů ( věk nad 40 let, předchozí hypertenze, abnormální pohyby nebo postavení končetin. Jugulámí oxymetrie: sledování saturace krve v jugulámím bulbu, zavedení spec. fibrooptického katétru. Ostatní: transkraniální dopplerovská ultrasonografie.

Kraniocerebrální poranění v nemocniční péči

Kraniocerebrální poranění v nemocniční péči
Klasifikace poranění: 1) Primární poškození: k primárnímu inzultu dochází v okamžiku působení traumatických sil, fokální nebo difúzní poškození, - rozsah poškození je terapeuticky neovlivnitelný. Poškození lebky – fraktury: 1) impresní zlomeniny: nejzávažnější, poranění cévní stěny kostním úlomkem (nitrolební krvácení), při poranění tvrdé pleny - penetrující poranění (chirug. elevace úlomků, sutura tvrdé pleny a toaleta raný). 2) zlomeniny báze lehni: otorey, rinorey, brýlového hematomu, subkonjuktivámího krvácení, hematomu v mastoidní oblasti, hemotympanu, krvácení z nosohltanu - hemoragický šok, dochází k poškození bazálních ganglií a mozkového kmene s hlubokým bezvědomím. 3) lineární fraktury: možné indikátory sekund, nitrolebního krvácení, poškození mozkové tkáně. V důsledku nárazu hlavy na pevný předmět nebo vlivem akceleračně – deceleračních mechanismů, setrvačnými silami lineárními, rotačními a jejich kombinacemi. Difúzní poškozeni: 1) komoce (otřes mozku) - funkční porucha bez anatom, poškození mozku, krátkodobá porucha vědomí, amnézií a vegetat. sympomatologii, úprava mozkových funkcí ad integrum. 2) difúzní axonální poškození - mechanické poškození axonámích výběžků bílé hmoty mozkové způsobené mechanismem střižných sil, mikroskopické změny mozkové tkáně (na rozhraní bílé a šedé hmoty- různá hustota), bezvědomí a negat. CT hned po úrazu, po týdnech dochází k zániku gangliových bb. V okolí axonů, atrofie mozku. Ložiskové poškození: 1) kontuze (zhmoždění) - zhmoždění tkáně vznikající v důsledku prudkého nárazu s následným prokrvácením a nekrózou a vznikem perifokálního edému, při rozsáhlém poškození až roztržení mozkové tkáně a obalů (lacerace mozku). Predilekční oblasti - frontobazální a frontotemporální (par coup), opačná strana (par contrecoup). Následek: neurologický deficit podle lokalizace. 2) Sekundární poškození: vyvoláno řadou intrakraniálních a extrakraniálních příčin vznikajících v důsledku prim. poškození - terapeutická možnost ovlivnění. A) Intrakraniální příčiny: Krvácení (epidurální, subdurámí, intracerebrámí). Zduření mozku (kongesce,vazogenní turgescence). Edém mozku. Hydrocefalus. Infekce. Vazospasmy. B) Extrakraniální příčiny: Hypoxie, hyprkapnie, hypotenze. Anémie, hypokapnie, hypergiykémie, hypoglykémie, poruchy iontů, poruchy acidobaz. rovnováhy.

Sekundární poškození: vyvoláno řadou intrakraniálních a extrakraniálních příčin vznikajících v důsledku prim. poškození - terapeutická možnost ovlivnění. A) Intrakraniální příčiny: Krvácení (epidurální, subdurámí, intracerebrámí). Zduření mozku (kongesce,vazogenní turgescence). Edém mozku. Hydrocefalus. Infekce. Vazospasmy. B) Extrakraniální příčiny: Hypoxie, hyprkapnie, hypotenze. Anémie, hypokapnie, hypergiykémie, hypoglykémie, poruchy iontů, poruchy acidobaz. rovnováhy.
Primární zajištění: základ: zajištění adekvátní oxygenaci, udržení mozkové a systémové perfúze, dostupnost a včasnost zahájení terapie - zajištění transportu na odpovídající pracoviště a kontinuita poskytované péče. Doporuč. postup: 1) fáze resuscitace a stabilizace: zajištění volných dýchacích cest. Adekvátní resuscitace krevního oběhu na místě nehody a po celou dobu transportu. Oxygenoterapie. Intubace nemocných s hodnotou GCS 8 (vždy předpokládat poranění páteře). A rteficiální ventilace k zajištění Sp02 nad 95%. Vyhnout se hyperventilaci a hypoventilaci. Zajištění přístupu do kravního oběhu (2 perif. kanyly). Cílová hodnota systolického tlaku je 120 torr. Při výskytu hypertenze(nad 200 torr) vyloučit jako příčinu nedostatečnou analgosedaci. 2) farmakoterapie: náhrada cirkulujícího objemu - doporučeny jsou izotonické roztoky ( Nad 0,9%, Ringer laktát). Hypotonocké a roztoky glukózy nějsou doporučeny!!! (zhoršení edému). Hyprtonické roz. NaCl zatím nejsou všeobecně doporučeny. Sedace/ analgezie - adekvátní sedace a analgezie je nezbytná u všech nemocných s KCP. Titrace dávek s ohledem na možný vznik hypotenze po podaní. Přednost mají farmaka s krátkým poločasem (BZD,opioidy). Svalová relaxancia. Vazopresory. Manitol - rutinně se nedoporučuje při náhlém zhoršení neurologického nálezu. 3) transport: hlava nemocného by měla být v elevaci 15-30 stupňů. Fixace krční páteře vždy do vyloučení jejího poranění. Páteř v neutrální poloze na tvrdé podložce. Fixace nestabilních zlomenin. Důsledné vyšetření celého nemocného s cílem odhalení dalších závažných poranění. Snaha o normotermii. Neurologické zhodnocení a dokumentace, osobní údaje, čas, povaha a příčina poranění, anamnéza (je-li možná), neurologický nález (GSC, reakce zornic, ložiskové příznaky) rozsah extrakraniálních poranění, trauma skóre, monitorace - tep, TK, saturace, ET C02. Farmakoterapie (typ, dávka, čas podání), výkony (typ, čas). GSC: otevření očí 1-4. Motorická odpověď 1-6. Slovní odpověď 1-5. Lehká (13-15), střední (9-12), těžká (pod 9)