Péče při přijetí do nemocnice

Péče při přijetí do nemocnice: nemocní s KCP vyžadují specializovanou péči. Vždy je nutné posouzení stavu neurochirurgem. Základní postupy při přijetí: Posouzení vitálních funkcí a jejich stabilizace. Kontrola všech opatření provedených v rámci přednemocniční péče (vstupy do řečiště, intubace, fixace, analgezie). Zhodnocení neurologického nálezu. Diagnóza a iniciální vyšetření přidružených poranění — se zaměřením na vyloučení závažného poranění páteře, hrudníku, břicha,pánve, končetin: Ultrazvukové vyšetření břicha a hrudníku, popřípadě peritoneální laváž. - Rtg srdce a plic, Rtg krční páteře, Rtg hrudní a bederní páteře, pánve a dalších částí skeletu podle klinického nálezu. CT mozku a krční páteře (urgentní chirurgické výkony se provádějí přednostně po CT vyšetření mozku, v případě nutnosti extrakraniálního urgentního výkonu se CT mozku povede co nejdříve po ukončení výkonu). Zhodnocení CT mozku s ohledem na případnou indikaci neurochirurgického výkonu: Významný epidurální, subdurální nebo intracerebrální hematom. Expanzivně se chovající hemoragické kontuzní ložisko. Impresivní zlomenina - dekompresní kraniotomie ( výjimečně ). Pozn.: Neodkladnou indikací k neurochirurgickému výkonu jsou epidurální hematomy širší než 5 mm, intracerebrální hematomy o průměru větším než 2 cm, expanzivně se chovající kontuzní ložiska. Urgentně, byť ne ihned, je nutné operačně řešit otevřené pronikající tříštivé zlomeniny lebky, impresní zlomeniny o více než šířku kosti, únik mozkomíšního likvoru. Definitivní zajištění nemocného: Kontrola zajištění dýchacích cest (poloha tracheami rourky ap.). Centrální žilní katétr. Arteriální katétr. Močový katétr. Zavedení nazogastrické sondy ( při zlomenině lební báze je doporučeno zavedení ústy!). Péče na specializovaném oddělení. Základním předpokladem úspěšnosti léčby nemocných s KCP je systémová stabilita a veškerá opatření k jejímu dosažení mají vždy přednost před postupy zaměřenými výhradně na optimalizaci intrakraniální homeostázy (»bez stability systému nemůže být dosaženo stability CNS«). Monitorace nemocných s KCP: Součást kompletní péče o nemocné s KCP je monitorování základních životních funkcí, hodnocení neurologického vývoje, sledování vybraných biochemických parametrů a tzv. multimodální monitorace (standardní a speciální). Cíle monitorace: včasné odhalení sekundárních inzulín, včasné zjištění vzestupu ICP a poklesu CPP, detekce mozkové ischémie, kontrola účinnosti a sledování nežádoucích účinků zvolených terapeutických postupů. Hodnocení neurologického nálezu: GCS, stav zornic ( šířka, fotoreakce ), postavení bulbů, abnormální pohyby. Kontrolní CT mozku je doporučeno do 24h od úrazu ( nebo i dříve podle klinického stavu). Standardní multimodální monitorace: Nitrolební tlak (ICP ), Arteriální krevní tlak (invazívně ), Saturace hemoglobinu kyslíkem ( SpOz ), End-expirační koncentrace oxidu uhličitého ( ETC02 ), Tělesná teplota. Speciální multimodální monitorace: Jugulámí oxymetrie (Sj02), Regionální saturace hemoglobinu kyslíkem ( near infřared spectroscopy - NIRS), Parciální tlak kyslíku v mozkové tkáni (brain tissue - POz, Pti02 ). Jedná se o skupinu speciálních postupů zaměřených na sledování ukazatelů mozkové oxygenace (tzv. cerebral oxygen monitoring), nicméně v současné době nejsou dopručený jako standardní součást monitorace nemocných s KCP. Monitorace nitrolebního tlaku: standardní součást sledování nemocných se závažným KCP. Včasná detekce a kontrola spolu s udržováním dostatečného mozkového perfúzního tlaku se mohou podílet na zlepšení prognózy nemocných. Nitrolební tlak lze měřit různými způsoby ( epidurální, subarachnoideální, subdurální, ventrikulámí, intraparenchymatózní). V současnosti je preferován intraparenchymatózní přístup nebo ventrikulámí přístup, který při použití speciálního katétru umožňuje rovněž drenáž mozkomíšního moku. Čidlo se vždy zavádí na straně poškození, v případě difuzního poškození se preferuje nedominantní hemisféra. Je-li čidlo zavedeno do blízkosti kontuzního ložiska, měřený tlak je ovlivněn perifokálním edémem a neodráží přesně hodnotu ICP na úrovni celého mozku.Následné udržování »nutného« vysokého CPP ( viz dále ) může zhoršit stav nemocného progresí vazogenního edému mozku. Základní indikace monitorování ICP: 1) GSC a? se současným abnormálním nálezem na CT. 2) GSC a! s normál. Nálezem na CT a přítomností 2 ukazatelů ( věk nad 40 let, předchozí hypertenze, abnormální pohyby nebo postavení končetin. Jugulámí oxymetrie: sledování saturace krve v jugulámím bulbu, zavedení spec. fibrooptického katétru. Ostatní: transkraniální dopplerovská ultrasonografie.