Poranění v oblasti kyčelního kloubu

Luxace kyčelního kloubu
Traumatickou luxaci kyčelního kloubu je nutné odlišit od vrozeného vykloubení kyčelního, což je z anamnesy i z patologicko anatomické struktury kloubu relativně jasné.
Dochází k němu při velkém násilí na kyčelní kloub , posun hlavice mimo jamku může být všemi směry . Nejčastější je to směrem dozadu. Při tomto posunu může i dojít k odlomení zadní hrany acetabula.
U dětí jsou časté subluxace, kdy nedojde k plné ztrátě kontaktu jamky a hlavice, ale pevné kloubní pouzdro udrží hlavici na hraně acetabula.
Diagnosa.
Postavení končetiny odpovídá typu luxace. Nejčastější, zadní luxace je charakteristická zkrácením postižené končetiny, vnitřní rotací a addukcí. RTG snímek prokáže prázdnou jamku a hlavici mimo jamku. Stryhal popisuje znamení nestejných hlavic dané rozdílnou vzdáleností hlavic od kasety při jednostranné luxaci.
Na snímku je nutné sledovat eventuelní odlomení části acetabula či hlavice femuru, neboť to je důležitým příznakem ovlivňujícím indikaci k terapii.

Léčba
Reposice luxace dětí je relativně jednoduchá. Reposice tahem v dlouhé ose a zevní rotace je většinou úspěšná. Podmínkou je celková anesthesie.
Po reposici je doporučena trakce na 3 týdny a poté následně fysikální terapie s dlouhodobým odlehčováním nejméně 3 týdny. I když názory na tuto fázi
terapie se liší, je nutné si uvědomit, že síla která vedle k luxaci musela velmi závažně ohrozit hlavici a její cevní zásobení a tak ,aby došlo k restauraci kloubu je nutné velmi výrazně tuto šetřit.

Pokud nedojde k reposici konservativní cestou, či pokud
došlo k současné zlomenině, která by ohrožovala kongruenci kloubu či jeho stabilizace je nutná krvavá reposice s osteosynthesou či extirpací fragmentů.

Zlomeniny horního konce stehenní kosti
Zlomeniny horního konce stehenní kosti u dětí jsou podstatně méně časté, díky elastičnosti a pevnosti vazů s kloubním pouzdrem než v dospělosti, i když se samozřejmě mohou vyskytovat.

Poranění horního konce femuru
V nejrannějším věku dochází k tzv. porodní epifyzeolyze proximálního femuru. Do dvou let věku dochází při velkém násilí k uvolnění celé proximální části femuru, neboť do této doby není diferencována fysa pro hlavici a trochanter, ale je společná pro obě části. Dochází k ní při násilném porodu tahem za nožku. Diagnosa
je z klinického nálezu relativně snadná. Lupnutí při porodu, zkrácení končetiny, zduření oblasti kyčle a bolestivá reakce na pohyb. RTG snímek je podobný luxaci kyčelní , neboť proximální fysa není patrná a jamka se zdá být prázdná. Avšak korespondující změny na acetabulu ( při dysplasii kyčelního kloubu) přitomny při epiphyseolyse nejsou, pokud se nejedná o koincidenci obou postižení.
RTG kontrola po několika dnech prokáže výrazný svalek a tím je diagnosa jasná . Sonografické vyšetření může i v časných fázích lokalisovat dislokaci fysy vzhledem k diafyse femuru. Reposice se provádí šetrně v 90 st. flexi a 45 st. abdukci a v této poloze se přikládá sádrový obvaz. Jsou-li známky svalku, a ty se mohou vyvinout už po několika dnech , pak se nesnažíme o reposici a použijeme např. vertikální trakci či fixaci v Hanauskově aparátu. Zhojení bývá zcela dokonalé i přes poměrně velkou dislokaci. Aseptické nekrosy pozorovány nebyly, neboť není poškozeno cévní zásobení, protože cévy vstupují do hlavice za velkým trochanterem a linie separace je distálněji.

Zlomeniny pánevního kruhu

jsou stabilní a nestabilní. Při stabilních zlomeninách nedochází k verktikálnímu posunu a je možné je léčit převážně konservativně. Při nestabilních zlomeninách dochází k postižení pánevního kruhu na dvou místech a tahem svalů může dojít k posunu úlomků. Příkladem může být tzv. Malgaigenova zlomenina, kdy je zlomenina obou ramének kosti stydké kombinována s poranění buď SI kloubu na stejné straně nebo vertikální zlomenině oss illei či sacri v okolí tohoto kloubu. Posun takto rozlomeného fragmentu je směrem proximálním a je třeba provést reposici a poté stabilizaci v závěsu nebo použít trakci poraněné končetiny proti spice strany zdravé.
Pennel uvádí další typ zlomeniny, kdy jsou obě zlomeniny na protilehlé straně pánevního kruhu . Nazývá tuto zlomeninu „ bucket handle“ type. Její terapie je stejná, v dětském věku se vyskytuje zřídka.
V dětském věku se většinou vystačí s konservativní terapií. Operační volíme u adolescentů nebo tam kde je nutná zvýšená péče spojená s polohování pacienta. Volí se většinou vnitřní osteosynthesa.


Zlomeniny acetabula
Zlomeniny v oblasti acetabula jsou o to závažnější, že se prakticky vždy jedná o intraartikulární zlomeniny, jejichž nedokonalá reposice a zhojení vede vždy k potraumatické arthrose, se všemi následky pro funkci kloubu.

Dle Letournela se dělí na zlomeniny přední ,zadní hrany a narušení tzv. pilířů , což jsou vertikálně rozdělené dvě poloviny pánve tvořící pilíř iliopubický a ilioischiadický, a na příčné zlomeniny acetabula. Zvláštní skupiny tvoří tzv. centrální luxace, což je zlomenina dna acetabula s proražením hlavice femuru do malé pánve.
V dětské traumatologii se objevují zlomeniny pilíře či příčné zlomeniny v oblasti acetabula v různé výši. Ač v dospělosti bývají tyto typy zlomeniny indikací k operaci a Letournel uvádí podstatně lepší výsledky při operační reposici, u dětí většinou vystačíme s náplasťovou extensí či skeletární extensí kombinovanou mnohdy s tahem za velký trochanter přes perkutánně zavedený spongiosní šroub. Osa tahu se koriguje dle typu zlomeniny a jeho efektu na reposici.

Symfyzeolýza

Rozestup symphysy nebývá velký. Dochází k němu při pádu na záda , Pennel tento typ poranění pánevního kruhu nazývá „otevřená knihy“ Při větším rozestupu je nutné uvažovat o poranění sakroiliakálních vazů. Poranění je možné prokázat i klinickým nálezem bolestí v této oblasti a objektivně přináší určitý positivní efekt scintigrafie.

Poporodní symfyzeolyza, daná rozvolněním porodních cest je benigní záležitost, která většinou reparuje velmi dobře. V případě persistence je vhodná osteosynthesa tahovou kličkou přes zavedení kortikální šrouby..
Terapie je většinou závěsem ( Bohler, Weil či bandáží přes lopaty kosti kyčelní ) Při sdruženém poranění a nutnosti ošetřování a polohování při léčbě je doporučována zevní fixace nebo osteosynthesa nejčastěji drátěnou kličkou přes dva šrouby nebo dlahou, přiloženou na horní plochu obou kostí tvořících symphysu..

Zlomeniny obou kostí stydkých
Zvláštní typ zlomeniny, kdy vzniká motýlový úlomek, který může být dislokován tahem přímých břišních svalů proximálně.
Klid na lůžku by měl tento tah eliminovat.

Zlomeniny pánevního kruhu

K narušení pánevního kruhu dochází při závažných poraněních dopravních nehodách či pádech z výšky. Při tomto poranění obvykle nedochází pouze k poranění kostí, ale rovněž i orgánů uložených v malé pánvi. Poranění močového měchýře či urethry je častější u dívek a bývá indikací k operačnímu řešení. Dále je nutné připomenout, že při poranění pánve dochází k výraznému krvácení do měkkých tkání v okolí pánevních kostí a může dojít ke ztrátě 2-3 litrů krve, se všemi následky pro celkový stav pacienta.

zlomeniny

Zlomeniny kosti křížové a kostrče vznikají pádem nebo nárazem zezadu. Mohou vykazovat neurologické příznaky až k obrazu syndrom caudy ( sedlovitá hypesthesie a event. inkontinence.) Zlomeniny kostrče jsou méně nebezpečné a mohou být někdy přehlédnuty. Časně je možné je reponovat manuálně per rectum v celkové anesthesii, v pozdější době je již tento manévr nemožný , při bolestech a protože je distální fragment ohnut až v 90st. dopředu, je nutné přistoupit v dospělosti.

Avulsní zlomeniny
Zvláštní kategorie zlomenin, která vzniká nekoordinovaným stahem svalů či svalových skupin, kdy dojde k odtržení svalového úponu i s kostním blokem. V dětském věku toto poranění vzniká na základě persitence apofyz a kdy k uzavření růstové ploténky dochází cca v 25 – 30 letech věku.
Odtržení přední části apofyzy iliaca ant. superior
Vzniká po stahu M. sartorius např. při prudkém startu při běhu. Terapie je 3 týdny klidu na lůžku s flektovanými koleny, aby byl uvolněn m. sartorius.
Obdobným mechanismem vzniká abrupce spina iliaca ant. inferior na kterou se upíná m. rectus femoris. Terapie je obdobná, i v adolescentním věku je lépe provést osteosynthesu kupř. tahovým šroubem, aby se předešlo zhojení v dislokaci, které by mohla způsobovat bolesti v třísle.,

Abrupce apophysy kosti sedací
vzniká opět při prudkým tahem ischiocrurálních svalů při sportu, běhu, startu či při skocích. . Klid na lůžku 3-4 týdny je dostatečný při malé dislokaci úlomků, při větší dochází k fibrosnímu srůstu a tím je snížena síla svalstva a mohou být i bolesti.
Protože osifikační jádra těchto apophys se objevují od 16 roku věku výše je nutné však počítat s tímto poraněním i u mladších dětí. Pak však na rtg snímku po odtržené chrupavčité fysy samozřejmě není nic vidět. A na toto poranění je nutné myslet na základě klinického obrazu. Po 2-3 týdnech na rtg vyvíjející se svalek potvrdí předpokládanou diagnosu.