Fysikální terapie.
Nedílnou součástí léčby poranění pohybového aparátu je fyzikální terapie. Pohyb a tedy normální funkce pohybového aparátu zabraňuje atrofii svalstva , kloubním kontrakturám, změnám trofiky končetin a zrychluje a zkvalitňuje fysiologické hojení.
Intensita rehabilitace musí být přímo úměrná postupu
hojení. Nadměrná pohybová aktivita vede k zpomalení hojení a zvyšuje riziko pakloubu . Přiměřená pohybová aktivita je prospěšná a existují dokonce metodiky, které umožňují časnou zátěž a časný pohyb v kloubech . Tato „funkční léčba zlomenin“ vyžaduje znalost principů a specielní fixační obvazovou techniku.
Pro informaci o této technice odkazujeme na stěžejní práci Sarmienta.
Operační léčba
V dětském věku indikace k operační léčbě jsou zdrženlivé a většinou vystačíme s konservativními postupy ( viz výše uvedené) . Existují však stavy, kdy je konservativní léčba nedostatečně efektivní či empiricky ověřeno, že je nemožná, a pak je nutné včas a správně indikovat operační léčbu.
Podstatou operační léčby je tzv. otevřená, krvavá reposice a následná stabilizace zlomeniny. Pro fixaci zlomeniny dáváme přednost stabilní osteosynteze, i když v dětském věku je možná i fixace adaptační , kdy je stabilizace zajistěna dočasně či nestabilně a je nutné aplikovat sádrovou dlahu.
Výhodná se, zvláště v dětském věku, jeví tzv. mininvasivní operativa, kdy z relativně malého, minimálního přístupu dokážeme chirurgicky vyřešit celý problém, v traumatologii je tato technika využitá v stabilizaci zlomenin transkutánním zavedením fixačních elementů
( nejčastěji Kirschnerových drátů) pod kontrolou skiaskopie pomocí rtg zesilovače. V neposlední řadě patří do této metodiky i arthroskopické ošetření poranění kloubů. Bohužel stabilní osteosynthesu je možné provést miniinvasivně ve specielních případech, jinak se stabilní osteosynteza musí aplikovat klasickým operačním postupem.
Petit
Stabilní osteosytezu (spojení kostí) docílíme využitím principů deklarovaných skupinou AO / Arbeitgemeinschaft fur die Osteosynthesefragen /. V tomto systemu je základní osteosyntetický element šroub kortikální či spongiosní. Liší se od sebe šířkou a stoupáním závitu. Pomocí šroubu je možné stabilizovat drobné úlomky a provést kompresi úlomků metodou tzv. „tahového šroubu“. Ne vždy je možné vystačit s touto minimální osteosyntezou a proto je často používána dlaha fixovaná ke kosti šrouby. Různé typy dlah se volí dle typu zlomenin a kosti, která je poraněna. Jsou standartně vyráběny dlahy silné, úzké a žlábkové. Pro dětský věk jsou využívány rovněž dlahy z miniinstrumentaria pro osteosynthesu drobných kostí.
Pro zlomeniny z oblasti metafys jsou určeny nejen spongiosní šrouby, ale i tzv. úhlové dlahy, kde jednu část dlahy tvoří čepel zaváděná do epifyzy a zbytek dlahy je šrouby fixován do metafyzy.
Pro zlomeniny v dětském věku je velmi často využívána fixace pomocí Kirschnerových drátů - 30 cm dlouhých, pružných rovných drátů s hrotem, v různé tlouštce. Tyto dráty jsou zavrtávány do kosti tak, aby procházeli linií zlomeniny a fixovali oba úlomky k sobě. Většinou je nutné použít více než jeden drát. Výhodou této metodiky je, že je možné tolerovat zavedení přes růstovou ploténku, aniž by při malém množství drátů / nejlépe 2/ došlo k jejímu narušení, eventuelně k vzniku epifyzeodezy.
Naopak nevhodné je používat cerkláže, neboť růstem kosti může dojít k relativnímu utažení cerkláže.
V některých případech je nutné použít tzv. zevní fixace , kdy do kosti jsou aplikovány dlouhé šrouby či dráty, které vyčnívají přes kůži mimo končetinu a jsou zde také stabilně fixovány do rámu a tím umožní vlastní fixace zlomeniny, aniž by bylo nutné zasáhnout přímo do místa zlomeniny. Tato metoda byla vyvinuta pro otevřené zlomeniny, či léčbu infikovaných kostí, ale její použití se rozšířilo i na jiné indikace. V dětské traumatologii je nutné používat jemné, gracilní fixatéry a vhodný je praxí ověřený fixater Ilizarevův, kdy úlomky jsou fixovány jemnými Kirschnerovými dráty.
V poslední době získala oblibu v dospělé traumatologii staronová metoda nitrodřeňové fixace modifikovaná a nově upravená myšlenka Kuntscherova. V dětské traumatologii a ortopedii tak výrazné místo tato modifikace nenalezla. Samotná aplikace hřebů může narušit růstovou zonu. neboť hřeby se ve většině zavádějí v oblasti epifys a metafys. Zajištění rovněž není výhodné neboť by mohlo ovlivnit růst kosti. Existuje však modifikace nitrodřeňové , elastické fixace pomocí specielních pružných prutů, kterou vyvinul Prevot, a kterou je možné fixovat příčné zlomeniny dlouhých kostí bez výše zmíněných nevýhod. Pomocí těchto prutů je možné i zreponovat některé zlomeniny. Uváděná elastičnost je pro hojení dětských zlomenin zřejmě rovněž výhodnější než rigidní fixace.
Specielní část
Topografické rozdělení
Poranění horní končetiny
Pletenec ramenní
Skloubení tří kostí, kde se stýká kost klíční - clavicula, lopatka- scapula a kost pažní- humerus.
Pohyblivé spojení tvoří skloubení claviculy se sternem v místě sternoklaviculárního skloubení. Clavicula dále artikuluje s lopatkou v místě acromioklavikulárního skloubení a nepřímo i s pažní kostí, která je v kontaku s jamkou lopatky, zpevňuje tento kloub i akromioklavikulární skoubení a vaz akromioclavikulární, fornix humeri.
Klavikula
Kost klíční vzniká na základě desmogenní osifikace a tvoří jakousi rozporku mezi sternem a lopatkou. To je také eventuelní příčinou úrazů . V dětském věku při přímém či nepřímém násilí dochází k zlomeninám klavikuly nejčastěji po pádu na rameno, či na napnutou horní končetinu. V dospělém věku by spíše došlo k AC luxaci, zatímco v dětském věku dojde ke zlomenině klavikuly ve střední části.
Většinou se jedná o jednoduchou spirální zlomeninu, mnohdy dojde i k dislokaci z periostálního tunelu jako „banán ze slupky“. Tříštivé zlomeniny typické v dospělém věku jsou u dětí řídké.
Diagnosa
Z anamnesy, vzhledu poraněné končetiny / otok a hematom / a z klinického nálezu / bolestivost a krepitace /je diagnosa celkem jasná.
Rtg snímek v AP projekci potvrdí klinický obraz s lokalisuje přesně typ zlomeniny a velikost dislokace. To je důležité pro event. předoperační rozvahu.
Terapie
Nedislokované zlomeniny u dětí s využitím pevného periostu je možné fixovat pouze na šátkovém závěsu. Bezpečnější je však správně naložený Dessaultův obvaz, například v Zahradníčkově modifikaci. U malých dětí nepoužíváme tahové fixační obvazy např. stella dorsi , či Delbetovy kruhy, neboť se obáváme útlaku v axile.
Petit
Ke zlomenině klíční kosti může dojít i při porodu. Diagnostika je pouze z klinického obrazu, je nutné odlišit jiné postižení – epiphyseolysu, zánětlivé onemocnění v oblasti pletence či poporodní paresu plexu. Terapie je velmi jednoduchá, maximálně stabilizace končetiny závěsem . Zhojení je vždy, rychlé, bez následků. Diagnosa se mnohdy projeví až výrazným svalkem, jehož dokonalá přestavba vyřeší i maximální dislokaci. Nezkušenému však tento svalek může imponovat jako tumorosní postižení.
Intensita rehabilitace musí být přímo úměrná postupu
hojení. Nadměrná pohybová aktivita vede k zpomalení hojení a zvyšuje riziko pakloubu . Přiměřená pohybová aktivita je prospěšná a existují dokonce metodiky, které umožňují časnou zátěž a časný pohyb v kloubech . Tato „funkční léčba zlomenin“ vyžaduje znalost principů a specielní fixační obvazovou techniku.
Pro informaci o této technice odkazujeme na stěžejní práci Sarmienta.
Operační léčba
V dětském věku indikace k operační léčbě jsou zdrženlivé a většinou vystačíme s konservativními postupy ( viz výše uvedené) . Existují však stavy, kdy je konservativní léčba nedostatečně efektivní či empiricky ověřeno, že je nemožná, a pak je nutné včas a správně indikovat operační léčbu.
Podstatou operační léčby je tzv. otevřená, krvavá reposice a následná stabilizace zlomeniny. Pro fixaci zlomeniny dáváme přednost stabilní osteosynteze, i když v dětském věku je možná i fixace adaptační , kdy je stabilizace zajistěna dočasně či nestabilně a je nutné aplikovat sádrovou dlahu.
Výhodná se, zvláště v dětském věku, jeví tzv. mininvasivní operativa, kdy z relativně malého, minimálního přístupu dokážeme chirurgicky vyřešit celý problém, v traumatologii je tato technika využitá v stabilizaci zlomenin transkutánním zavedením fixačních elementů
( nejčastěji Kirschnerových drátů) pod kontrolou skiaskopie pomocí rtg zesilovače. V neposlední řadě patří do této metodiky i arthroskopické ošetření poranění kloubů. Bohužel stabilní osteosynthesu je možné provést miniinvasivně ve specielních případech, jinak se stabilní osteosynteza musí aplikovat klasickým operačním postupem.
Petit
Stabilní osteosytezu (spojení kostí) docílíme využitím principů deklarovaných skupinou AO / Arbeitgemeinschaft fur die Osteosynthesefragen /. V tomto systemu je základní osteosyntetický element šroub kortikální či spongiosní. Liší se od sebe šířkou a stoupáním závitu. Pomocí šroubu je možné stabilizovat drobné úlomky a provést kompresi úlomků metodou tzv. „tahového šroubu“. Ne vždy je možné vystačit s touto minimální osteosyntezou a proto je často používána dlaha fixovaná ke kosti šrouby. Různé typy dlah se volí dle typu zlomenin a kosti, která je poraněna. Jsou standartně vyráběny dlahy silné, úzké a žlábkové. Pro dětský věk jsou využívány rovněž dlahy z miniinstrumentaria pro osteosynthesu drobných kostí.
Pro zlomeniny z oblasti metafys jsou určeny nejen spongiosní šrouby, ale i tzv. úhlové dlahy, kde jednu část dlahy tvoří čepel zaváděná do epifyzy a zbytek dlahy je šrouby fixován do metafyzy.
Pro zlomeniny v dětském věku je velmi často využívána fixace pomocí Kirschnerových drátů - 30 cm dlouhých, pružných rovných drátů s hrotem, v různé tlouštce. Tyto dráty jsou zavrtávány do kosti tak, aby procházeli linií zlomeniny a fixovali oba úlomky k sobě. Většinou je nutné použít více než jeden drát. Výhodou této metodiky je, že je možné tolerovat zavedení přes růstovou ploténku, aniž by při malém množství drátů / nejlépe 2/ došlo k jejímu narušení, eventuelně k vzniku epifyzeodezy.
Naopak nevhodné je používat cerkláže, neboť růstem kosti může dojít k relativnímu utažení cerkláže.
V některých případech je nutné použít tzv. zevní fixace , kdy do kosti jsou aplikovány dlouhé šrouby či dráty, které vyčnívají přes kůži mimo končetinu a jsou zde také stabilně fixovány do rámu a tím umožní vlastní fixace zlomeniny, aniž by bylo nutné zasáhnout přímo do místa zlomeniny. Tato metoda byla vyvinuta pro otevřené zlomeniny, či léčbu infikovaných kostí, ale její použití se rozšířilo i na jiné indikace. V dětské traumatologii je nutné používat jemné, gracilní fixatéry a vhodný je praxí ověřený fixater Ilizarevův, kdy úlomky jsou fixovány jemnými Kirschnerovými dráty.
V poslední době získala oblibu v dospělé traumatologii staronová metoda nitrodřeňové fixace modifikovaná a nově upravená myšlenka Kuntscherova. V dětské traumatologii a ortopedii tak výrazné místo tato modifikace nenalezla. Samotná aplikace hřebů může narušit růstovou zonu. neboť hřeby se ve většině zavádějí v oblasti epifys a metafys. Zajištění rovněž není výhodné neboť by mohlo ovlivnit růst kosti. Existuje však modifikace nitrodřeňové , elastické fixace pomocí specielních pružných prutů, kterou vyvinul Prevot, a kterou je možné fixovat příčné zlomeniny dlouhých kostí bez výše zmíněných nevýhod. Pomocí těchto prutů je možné i zreponovat některé zlomeniny. Uváděná elastičnost je pro hojení dětských zlomenin zřejmě rovněž výhodnější než rigidní fixace.
Specielní část
Topografické rozdělení
Poranění horní končetiny
Pletenec ramenní
Skloubení tří kostí, kde se stýká kost klíční - clavicula, lopatka- scapula a kost pažní- humerus.
Pohyblivé spojení tvoří skloubení claviculy se sternem v místě sternoklaviculárního skloubení. Clavicula dále artikuluje s lopatkou v místě acromioklavikulárního skloubení a nepřímo i s pažní kostí, která je v kontaku s jamkou lopatky, zpevňuje tento kloub i akromioklavikulární skoubení a vaz akromioclavikulární, fornix humeri.
Klavikula
Kost klíční vzniká na základě desmogenní osifikace a tvoří jakousi rozporku mezi sternem a lopatkou. To je také eventuelní příčinou úrazů . V dětském věku při přímém či nepřímém násilí dochází k zlomeninám klavikuly nejčastěji po pádu na rameno, či na napnutou horní končetinu. V dospělém věku by spíše došlo k AC luxaci, zatímco v dětském věku dojde ke zlomenině klavikuly ve střední části.
Většinou se jedná o jednoduchou spirální zlomeninu, mnohdy dojde i k dislokaci z periostálního tunelu jako „banán ze slupky“. Tříštivé zlomeniny typické v dospělém věku jsou u dětí řídké.
Diagnosa
Z anamnesy, vzhledu poraněné končetiny / otok a hematom / a z klinického nálezu / bolestivost a krepitace /je diagnosa celkem jasná.
Rtg snímek v AP projekci potvrdí klinický obraz s lokalisuje přesně typ zlomeniny a velikost dislokace. To je důležité pro event. předoperační rozvahu.
Terapie
Nedislokované zlomeniny u dětí s využitím pevného periostu je možné fixovat pouze na šátkovém závěsu. Bezpečnější je však správně naložený Dessaultův obvaz, například v Zahradníčkově modifikaci. U malých dětí nepoužíváme tahové fixační obvazy např. stella dorsi , či Delbetovy kruhy, neboť se obáváme útlaku v axile.
Petit
Ke zlomenině klíční kosti může dojít i při porodu. Diagnostika je pouze z klinického obrazu, je nutné odlišit jiné postižení – epiphyseolysu, zánětlivé onemocnění v oblasti pletence či poporodní paresu plexu. Terapie je velmi jednoduchá, maximálně stabilizace končetiny závěsem . Zhojení je vždy, rychlé, bez následků. Diagnosa se mnohdy projeví až výrazným svalkem, jehož dokonalá přestavba vyřeší i maximální dislokaci. Nezkušenému však tento svalek může imponovat jako tumorosní postižení.
Labels: Zdravotnictví
posted by pantheon at 7:19 AM
